吉林省医疗机构开展限制临床应用医疗技术备案表

吉林省医疗机构开展限制临床应用医疗技术备

案表

文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

附件3

吉林省医疗机构开展限制临床应用

医疗技术备案表

医疗机构名称 备 案 技 术 备 案 类 别 报 备 机 构 报 备 日 期 填 写 说 明

一、 备案表各项内容，必须实事求是，不得弄虚作假。 二、 本备案表用A4纸打印1份，并左侧装订成册。 三、 备案类别，填写国家限制类或吉林省限制类。

四、 报备机构，填写吉林省卫生计生委或XX市（州）卫生计生委。 五、 本备案表后应附如下资料

（一）《管理规范》中“医疗机构基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。

（二）《管理规范》中“人员基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。

（三）《管理规范》中“技术管理基本条件”需要证明的相关证件或资料复印件。 医疗机构全称 医疗机构等级

级 等 医疗机构性质 □综合□专科

报备技术类别 报备机构 医疗机构地址 医疗机构法人 项目负责人 □国家限制类 □吉林省限制类 □省卫生计生委 □市、州卫生计生委 邮编 电话 电话 医疗机构具备的基本条件（按照《管理规范》逐条填写）：