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高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划课件【新版】

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黑石中心卫生院 2019 年高血压、 2 型糖尿病患者

健康管理服务工作计划

随着社会经济的发展, 居民生活方式的改变和老龄化的加速, 高 血压病、2 型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致 残率、致死率高, 严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带 来沉重的负担。因此,慢病的防治显得尤为重要,而慢病的防治的重 心则在基层卫生乡镇卫生院,慢病的预防是慢病防治最有效的手段, 乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。 为此我院 将慢病防治工作纳入年度考核目标,创造支持性的环境,走“防治结 合,预防为主”的道路。根据《国家基本公共卫生服务规范 (第三版)》 有关高血压、 2 型糖尿病规范管理的要求,特制定 2019 年慢病规范 管理工作计划。

一、工作目标

1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对

2 型糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作, 制定慢病管理工作制度, 由村 医分管此项工作,卫生院慢病专干监督管理,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,严 格贯彻执行 35 岁以上患者首诊测血压制度,早期发现高血压、 糖尿病患者,提高高血压、 2 型糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、 2 型糖尿病患者的随访管理,提高高血压、

2 2 型

型糖尿病的规范管理率和控制率, 提高高血压和 2 型糖尿病患者的自

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我管理的知识和技能, 减少或延缓高血压、2 型糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治 入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、 提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、 2 型糖尿病管理模式和 机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、

2 型糖尿病专题

知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、 2 型糖尿病的防治知 识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、 2 新糖尿病电子档案管理系统和纸质版 的健康档案。

二、建档工作目标

1、建立本辖区居民健康档案,建档率符合服务规范的要求。 2、建立高血压、 2 型糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对辖区一般人群、高血压和

2 型糖尿病高

危人群开展健康教育和预防工作,对高血压、 2 型糖尿病患者进行 综合防治和健康生活方式指导。 1、高血压、 2 型糖尿病的筛查

利用建立基层居民健康档案、 健康体检、卫生院的诊疗, 免费测血压、 血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、 2 型糖尿病的疑似 病人,建立跟踪复诊机制。

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2、高血压、 2 型糖尿病新病例的建档并规范化管理

将已诊断高血压、 2 型糖尿病新的病人进行登记建档,纳入系统 进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查 和实验室检查,根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)

》的要

求实行分类管理和随访。 对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健 康生活方式指导。 当患者第一次血压控制不满意, 二周随访调整药物 治疗方案, 第二次血压控制不满意, 二周随访并按规范要求及时转诊 到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、 随访。帮助患者制定自我管理计划, 对高血压患者进行自我管理的技 术支持。

4、2 型糖尿病患者的随访管理和转诊

对筛查确诊的 2 型糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗 方案,根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版) 》的要求实行分 类管理和随访。对 2 型糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活 方式指导。当患者第一次血糖控制不满意,二周随访调整药物治疗, 第二次血糖控制不满意, 二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合 医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助

2

型糖尿病患者制定自我管理计划, 对 2 型糖尿病患者进行自我管理支 持。

高血压、2 型糖尿病高危人群的健康指导和干预

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1、高血压、 2 型糖尿病高危人群的界定和筛查。

按照高血压、 2 型糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、 病高危人群。

2、高血压、 2 型糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康 教育以改变不良的生活方式, 通过健康教育提高高危人群对高血压、 2 型糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定 期测量血压,血糖。 一般人群的健康促进

根据人群的健康需求,广泛开展高血压、 2 型糖尿病防治知识宣 传,提倡健康的生活方式, 鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少 危险因素,预防和减少高血压、 2 型糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、 2 型糖尿病防治知识宣传橱 窗,每年至少出 4 次相关内容,制作高血压、 2 型糖尿病防治知识宣 传单,通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、做好慢病宣传日: 以慢病相关宣传为主线,通过 “世界高血 压日”(5 月 17 日)、“世界无烟日(”5 月 31 日)、“全国高血压日”(10 月 8 日)和 “联合国糖尿病日(”11 月 14 日)等宣传日,利用健康教 育宣传栏、开展健康咨询、 制作发放多种宣传资料等形式,开展了健 康教育和知识传播。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

2 型糖尿

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四、培训

按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版) 》、《中国高血压防治 指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训,每 季度 1 次,必要时酌情增加培训次数,以提高对高血压、 2 型糖尿病 的管理质量。 五、评估 1、过程评估

高血压、2 型糖尿病建档动态管理情况, 高血压、2 型糖尿病随访 管理开展情况,双向转诊执行情况, 35 岁以上患者首诊测血压开展 情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、2 型糖尿病防治知识知晓率, 高血压、2 型糖尿病相关危 险行为的改变率,高血压、 2 型糖尿病的血压、血糖控制情况和药物 规范治疗情况。

六、指导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核,提出改进意见及 时反馈到被检单位。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度, 工作流程和质量控制等规章 制度,加强自我检查。

黑石中心卫生院公卫科 2019 年 01 月 08 日石黑石

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