入托、入学儿童预防接种情况登记表

表1 省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表

托幼机构（学校）名称： (盖章) 班主任电话： 年级及班级：

编 号 儿童 姓名 母亲姓名 父亲姓名 出生 日期 现住址 联系电话 接种证 有/无 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 1 百白破疫苗 2 3 4 白破 疫苗 含麻疹成分疫苗 1 2 3 A群流 脑疫苗 1 2 A+C群流 脑疫苗 3 4 乙脑疫苗* 1 2 3 是否 甲肝 需补种疫苗 ** 4 备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列 ③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。 查验人 填表日期 年 月 日