2016年肺炎喘嗽临床路径住院表单

肺炎喘嗽（支气管肺炎）中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为肺炎喘嗽（支气管肺炎）轻症(TCD编码：BEZ020，ICD-10编码：J18.008) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 实际住院日： 天 年 月 日 年 月 日 时间 （第1天） （第2～3天） □ 询问病史、体格检查、舌象、指纹 □采集中医四诊信息 □ 采集中医四诊信息 □进行中医证候判断： □进行中医证候判断： □ 风热闭肺证 □ 肺脾气虚证 □ 风热闭肺证 □ 肺脾气虚证 □ 风寒闭肺证 □ 风寒闭肺证 □主要症状和体征评估 主 □主要症状和体征评估 气喘： □ 有 □ 无 要 气喘： □ 有 □ 无 咳嗽： □ 有 □ 无 诊 咳嗽： □ 有 □ 无 痰壅： □ 有 □ 无 疗 痰壅： □ 有 □ 无 啰音： □ 有 □ 无 工 啰音： □ 有 □ 无 发热： □ 有 □ 无 作 发热： □ 有 □ 无 □防治并发症 □完成病历书写和病程记录 □完成病历书写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □上级医师查房：评估治疗效果，调整或补□完善辅助检查 充诊疗方案 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □ 完善入院检查，据检查结果予相应处理 □与监护人沟通，向其交代病情及注意事项 □注意病情变化 长期医嘱 长期医嘱 □ 儿科护理常规 □ 儿科护理常规 □ 分级护理 □ 分级护理 □ 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、□ 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养） 喂养） □ 辨证内服中药汤剂（□风寒闭肺证：辛□ 辨证内服中药汤剂（□风寒闭肺证：辛温宣肺、化痰止咳。□风热闭肺证：辛凉宣温宣肺、化痰止咳。□风热闭肺证：辛凉宣重 肺、清热化痰。□肺脾气虚证：补肺健脾、肺、清热化痰□肺脾气虚证：补肺健脾、益点 益气化痰） 气化痰） 医 □ 辨证使用中成药（□通宣理肺胶囊□金□ 辨证使用中成药（□通宣理肺胶囊□金嘱 莲花颗粒□清开灵分散片□小儿百部止咳莲花颗粒□清开灵分散片□小儿百部止咳糖浆□喜炎平□炎琥宁□痰热清注射液等） 糖浆□喜炎平□炎琥宁□痰热清注射液等） □ 外治法（□穴位敷贴□刮痧□捏脊□耳□ 外治法（□穴位敷贴□刮痧□捏脊□耳穴） 穴） 临时医嘱 □ 血常规、尿常规、大便常规； 临时医嘱 □ 胸部X线片。 □ 继续完善入院检查 □ 其他检查（生化、CRP、痰培养） □ 对症处理 □ 对症处理 □ 护理常规 □ 制定规范的护理措施 主要□ 完成护理记录 □ 生活与心理护理 护理□ 观察并记录病情变化及救治过程 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养工作 □ 静脉抽血 和锻炼 □无 □有，原因： 病情□无 □有，原因： 1. 变异1. 2. 记录 2. 责任 护士签名 医师 签名 时间 年 月 日 （第4～6天） 年 月 日 （第7～10天） □ 上级医师查房，确定出院时间。 □ 符合出院标准者，交代出院后注意事项和随访方案， □ 指导出院后康复，预约复诊日期。 □ 通知出院 □ 完成出院前的有关记录 □ 健康宣教 □主要症状和体征评估 气喘： □ 有 □ 无 咳嗽： □ 有 □ 无 痰壅： □ 有 □ 无 啰音： □ 有 □ 无 发热： □ 有 □ 无 □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 进行中医证候判断： □ 风热闭肺证 □ 肺脾气虚证 主 要 诊 疗 工 作 □ 风寒闭肺证 □主要症状和体征评估 气喘： □ 有 □ 无 咳嗽： □ 有 □ 无 痰壅： □ 有 □ 无 啰音： □ 有 □ 无 发热： □ 有 □ 无 □ 防治并发症 □ 治疗效果、危险性和预后评估 □ 据检查结果予相应处理 □ 注意病情变化 长期医嘱 □ 儿科护理常规 □ 分级护理 □ 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质等） □ 口服中药汤剂（□风寒闭肺证：辛温宣肺、化痰止咳。□风热闭肺证：辛凉宣肺、清热化痰。□肺脾气虚证：补肺健脾、益气化痰） □ 口服中成药（□通宣理肺胶囊□金莲花颗粒□清开灵分散片□小儿百部止咳糖浆□喜炎平□炎琥宁□痰热清注射液等） □ 外治法 临时医嘱 □ 复查异常检验、检查结果 □ 对症处理 □ 配合治疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患儿的体质进行营养喂养指导 □ 配合康复 出院医嘱 □ 开具出院医嘱 □ 出院带药 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □ 送患者出院 病情 变异 记录 责任 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.