普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）

入院护理评估单

姓名 许强 性别 男 年龄 75 床号 8 住院病历号 1413658 电话 13871976540

民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 小学 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式：轮椅 卫生处置： 请选择

入院时间 2014/4/5 入院医疗诊断 尿毒症 主管医生 杨少伟 简要病情:

患者胸闷气短一天，双下肢水肿加重一周 T36.5℃ P60次/分 R20次/分 BP160 / 80mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容

面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高175cm 体重80 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻 公斤）

体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 双下肢 程度 中度 ） 口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（请选择、请选择）

食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿

排便：正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色

活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择

自理能力：自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖

睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名 剂量 )

感觉：视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ） 饮食习惯：禁忌 偏好

吸烟：不吸 吸（每日 支，已吸 年） 已戒（ 年） 饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日 两 酒） 已戒（ 年）

吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（ 年） 过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）

曾患疾病 糖尿病、高血压 曾做过手术 家族史

沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差 对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑 住院顾虑：无 有 请选择 （其他 ）

近期个人重大事件：无 有 请选择 （其他 ）

家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 请选择

家庭成员 许耀武 家庭住址 西安市莲湖区西变小区 联络人：姓名 许耀武 与患者关系 父子 电话 13891298805

入院介绍：已介绍（ ） 未介绍

资料来源：病人

家属

其他

负责护士签名 李丰妹 记录日期/时间2014/4/5

护理计划单

护理诊断/日期 2014/5/4 相关因素 护理目标 护理措施（包括治疗要点) 1、限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml。 2、限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。 3、输液病人应控制速度。 体液过多： 能遵守饮食计与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。 划，水肿减轻或消退 2014/4/7 营养失调：使病人保证足够低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。 2014/4/14 活动无耐力：与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 自诉活动耐力增强 的营养物质摄入。 1 、尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。 2、病人每日需摄取足够的热量，以防止体内蛋白质过度分解。 3、肾衰病人，由于肾小球滤过率降低，尿量减少，钠由尿的丢失已不明显，应注意限制水分和盐分的摄入。 4、避免摄取含钾量高的食物。 1 、监测电解质变化及生命体征变化。 2、以休息为主，避免过度劳累。

重病护理记录单

姓名：许强 病区：肾病科 床号：8 住院病历号：1413658 日期 时间 体温℃ 脉搏 次/分 2014/5/4 08:50 36.5 60 呼吸 次/分 20 血压mmHg 意识 入 量 项目 量 ml 出 量 项目 量色性状 基础护理 特殊情况与处理 190/100 清醒 5%葡萄糖 硝普钠50毫克 2毫升/小时泵入 50 患者血压高，胸闷气短加重，不能平卧，考虑心衰，遵医嘱给予对症处理 10:00 58 19 184/90 11：00 60 17 167/84 4/6 11:00 72 18 154/72 12：00 78. 19 136/70 脱水 2500 患者血压仍高，遵医嘱将硝普钠组液体调制3毫升/小时泵入急查电解质示血钾7.8mmol/l,告知医生，遵医嘱给予床旁血液透析治疗 患者血压较前下降，诉胸闷气短症状较前减轻，开始行床旁血液透析治疗。 患者行床旁血液透析结束，共计12小时，过程顺利，安全下机 复查血钾示：

4/12 15;00 36 77 18 130/80 4.5mmol/l患者血压较前平稳，遵医嘱停硝普钠组液体，诉胸闷气短症状较前明显减轻。 患者未诉不适，拟于明日出院，出院指导 已做。。 引流管代号：A：胃肠减压管

B：腹腔引流管 C：T型管 D：胸腔引流管

A B C 背部护理 D 会阴护理 E 口腔护理 F 导管护理 翻身 叩背 签名：李丰妹

护理病程记录单

姓名：许强 病区：肾病科 床号：8 住院病历号：1413658