2.血液透析知情同意书协议书
姓名 诊断 血液透析治疗目的 对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命，并为肾移植赢得时机。对于急性肾衰竭患者，血液透析初部分替代肾功能外，还为针对急性肾衰竭的治疗创造条件。 血液透析可能发生的情况和准备采取的对策 1．血液透析过程中可能发生如下急性合并症：低血压、高血压、肌肉痉挛、失明、气栓、漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路凝血等急性并发症。另外，血液透析可能会加重原有的感染。 2．各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。 3．由于患者的抵抗力下降，发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。 4．肿瘤播散 5．另外： A. ； B. ； 上述是血液透析治疗过程中可能会出现的一些并发症。有的并发症的后果可能很严重，在出现这些并发症后，医院保证给病人以积极的治疗和抢救，治疗和抢救的所有费用由病人负担。如同意，请签字。 医师： 日期： 患者意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意进入血液透析治疗并自愿配合医护人员进行必要的相关医疗行为。 患者签字： 日期： 家属（或法定代理人）意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我同意患者进入血液透析治疗。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律责任。 家属（或法定代理人）签字： 与患者的关系： 日期： 便于与患者和家属联系的方式 由于慢性肾衰竭血液透析是一种终生治疗。为了便于与患者和家属联系，请详细填写如下内容：患者电话： ；患者住址和邮政编码： 患者工作单位： ； 家属电话： ；家属住址和邮政编码： 家属工作单位： 血液透析知情同意书协议书 性别 年龄 科 床 病案号 .动静脉内瘘成型术知情同意书
动静脉内瘘成型术知情同意书 性别 年龄 科 病案号 床 姓名 诊断 手术名称 自体动静脉内瘘/移植物内瘘成型术 手术目的 建立维持性血液透析长期血管通路 手术可能发生的情况和准备采取的对策 1. 麻醉意外； 2. 神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和/或运动障碍； 3. 血管损伤造成大出血，严重者可危及生命； 4. 手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重的可有生命危险； 5. 术后伤口渗血、水肿，肢端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重者可能需要截肢； 6. 术后形成假性动脉瘤； 7. 术后伤口出现感染或愈合困难； 8. 术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、闭塞，导致内瘘失败或不能正常使用； 9. 术后由于吻合口分流造成病人出现心力衰竭或原有的心脏病加重； 10. 手术失败，需要重新造瘘。 11. 另外： A. ； B. ； 上述的手术并发症系在手术过程中可能出现的一些意外情况。有的情况后果很严重，甚至可能危及患者生命。在出现这些并发症之后，医院保证给病人以积极的治疗和抢救，治疗和抢救的所有费用由病人负担。如同意，请签字。 医师： 日期： 患者意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意接受该手术并自愿配合医生进行必要的相关医疗行为。 患者签字： 日期： 家属（或法定代理人）意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我同意医生对患者进行该手术并进行与此相关的必要的一切医疗行为。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律责任 家属（或法定代理人）签字： 与病人的关系： 日期：
4.中心静脉植管术知情同意书
姓名 性别 年龄 科 床 病案号 诊断 手术名称 临时/带隧道中心静脉导管置管术 手术目的 建立血管通路，用于进行各种血液净化治疗（血液透析/连续肾脏替代治疗/血液灌流/血浆置换/免疫吸附治疗等） 手术可能发生的情况和准备采取的对策 1. 术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可出现休克危甚至危及生命；颈内静脉置管术误伤颈动脉导致的大血肿可以压迫气管引起窒息，可引起气胸、血气胸及纵隔血肿； 2. 插管过程中可能出现心包填塞、心律失常，甚至猝死； 3. 术中误伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍； 4. 可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命； 5. 穿刺部位软组织感染，导管内感染，严重者可出现败血症； 6. 导管留置过程中出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用； 7. 穿刺失败，或需要更换穿刺部位； 8. 麻醉药物过敏； 9. 患者存在以下疾患，使手术风险增加： A. ； B. ； C. 。 上述的手术并发症系在手术过程中可能出现的一些意外情况。有的情况后果很严重，甚至可能危及患者生命。在出现这些并发症之后，医院保证给病人以积极的治疗和抢救，治疗和抢救的所有费用由病人负担。如同意，请签字。 医师： 日期： 患者意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意接受该手术并自愿配合医生进行必要的相关医疗行为。 患者签字： 日期： 家属（或法定代理人）意见 我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，，我同意医生对患者进行该手术并进行与此相关的必要的一切医疗行为。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律责任 家属（或法定代理人）签字： 与病人的关系： 日期：
5.附表：
血液透析从业人员培训和考核登记表 一、被培训人员 姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称： 从事职业： □医师 □护士 □技师 单位： 培训时间： 培训内容： 考核结果 □合格 □不合格 综合评价 二、培训单位 医院名称 培训项目（医师、护士、技师） 带教人员（签字） 职称 透析中心（室）负责人（签字） 日期
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