病例13
病历摘要：患者，女，70岁，患者于入院前6天无明显诱因发热，体温高达39℃，咳嗽，咳少量白色黏痰，无寒战，无胸痛。给予克林霉素口服后，上述症状未见改善。入院前两天咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多，且不易咳出。查体：T 39.0℃，P 110次/min，R 24次/min，BP 130/80mmHg,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC：13.9×109/L，N：80%。痰培养示：肺炎球菌。胸部X线检查示：右下肺叶可见密度均匀的阴影。
入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗，患者目前精神良好，睡眠无异常， 但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾，要早日出院照顾孙女。（呼吸） 问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 答案：1.清理呼吸道无效 2.体温过高 3.焦虑
4.气体交换受损
5.潜在并发症：感染性休克 6.角色紊乱
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）
答案：首优护理问题：清理呼吸道无效 护理措施：
1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。 病例14
病历摘要：患者，男，70岁，因咳嗽、咳痰25年余，近半月无明显诱因下出现
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胸闷、呼吸困难，呈进行性加重，短程步行即呼吸困难，且出现双下肢水肿，外院治疗后水肿消退明显，但仍有呼吸困难，咳白粘痰，量多，不易咳出。为进一步治疗转入本病区。查体：T37.2℃，P65次/min，R16次/min，BP130/90mmHg。动脉血气分析示：pH7.35，PaCO269.7mmHg，PaO257.5mmHg，SaO274.9%。肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。入院后患者情绪焦虑，白天嗜睡，夜间失眠。（呼吸） 问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 答案：1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.焦虑
4.睡眠形态紊乱 5. 活动无耐力
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。） 答案：首优护理问题：气体交换受损 护理措施：
1.定期观察患者生命体征，给予有利于患者呼吸的体位，监测患者动脉血气分析值的变化。
2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。 3.保持病室内空气流通及一定的温湿度，给予低流量持续吸氧。 4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能。
答案：首优护理问题：清理呼吸道无效 护理措施：
1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。
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4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。 病例15
病历摘要：患者，女，52岁，患者于1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，咳少量白痰，多在夜间发作，发作时患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难，大汗淋漓。查体：T37.0℃，P118次/min，R26次/min，BP130/80mmHg。动脉血气分析示：pH7.46，PaCO229.7mmHg，PaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/L，SaO288.8%。入院后给予吸氧，氨茶碱，氢化可的松，盐酸氨溴索，纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳，烦躁，饮食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、气喘，主诉痰液不易咳出。（呼吸）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 答案：1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.焦虑
4.睡眠形态紊乱 5.水、电解质紊乱
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。） 答案：首优护理问题：气体交换受损 护理措施：
1.监测患者动脉血气分析值的变化，及时评估呼吸型态。。
2.绝对卧床休息，予以半坐卧位或端坐卧位，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。
3.保持病室内空气流通及一定的温湿度。
4.患者发作时因呼气时间延长且缓慢，造成过度通气，发生呼吸性碱中毒，应给予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。
答案：首优护理问题：清理呼吸道无效 护理措施：
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1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。
2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。
3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。 病例16
病历摘要：患者，男，73岁，于1月前着凉后出现咳嗽、咳浓痰，量多，且痰量与患者体位改变有关，咯血，约300ml，色鲜红。昨日无明显诱因再次咯血，约30ml，色鲜红。查体：右侧胸廓塌陷，右肺下部闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线示：沿支气管的卷发样阴影。胸部CT示：囊状扩张，多发肺大泡。入院后给予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂体后叶素、酚妥拉明，经纤维支气管镜注入凝血素酶止血。患者目前情绪焦虑，夜间睡眠差，仍反复咯血，食欲不振，消瘦。（呼吸）
问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 答案：1.咯血 2.焦虑
3.有感染的危险 4.睡眠形态紊乱
5.营养失调：低于机体需要量
问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。） 答案：首优护理问题：咯血 护理措施：
1.保持镇静，安慰患者，以解除恐惧和不安的情绪，指导患者有血或喉头发痒时轻轻将血咯出，切勿憋气。
2.保持呼吸道通畅，宜取患侧卧位，头偏向一侧，观察咯血的颜色、量并记录。
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