入托、入学儿童预防接种证查验登记表(2016)

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位：双丰中心幼儿园 年级： 班级：大班 登记人：武杰 登记日期：2018年3月21日 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 儿童 姓名 查验 小计 漏种 小计 补种 小计 性别 出生 日期 家长 联系 电话 卡是否是否介有接全程苗 种证 接种 乙肝疫苗 1 2 3 1 脊灰疫苗 2 3 4 1 百白破疫苗 2 3 4 白破 疫苗 含麻疹成分疫苗 1 2 A群流脑疫苗 1 2 A+C流脑疫苗 1 2 乙脑 疫苗 1 2 甲肝疫苗 是否完成补种 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况