急性呼吸窘迫综合征诊治

急性呼吸窘迫综合征诊疗常规

【概念】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡—毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。

【诊断】

一 急性肺损伤（ALI）诊断标准： 1 急性发病；

2 氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤ 300mmHg； 3 胸片可有或没有浸润性阴影；

4 肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。

二 ARDS诊断标准 除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。中华医学会呼吸病学会也于2000年4月发表了我国ALI/ARDS的诊断标准，除增加一条有发病的高危因素外，余同。 【处理】

治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。

一 病因治疗

如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等； 积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。

二 肺外脏器功能的支持治疗

ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。

1 循环支持：ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。血流动力学稳定，液体出入要保持负平衡。早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。

2 肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBPT）。

3 营养支持：尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取20～40卡/kg/d，热氮比降至100∶1。可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。

4 肠道功能支持：保持钾代谢平衡，适当制酸，防治胃肠道应激性溃疡，肠蠕动差或有肠麻痹时，适当使用生大黄粉口服治疗。

5 血液系统支持：不追求正常的血红蛋白值，防止血液浓度及粘稠度增加，加强出凝血功能监测，防止DIC和各种血栓形成。

三 呼吸支持

1 氧疗和无创通气 入科即给予氧疗，无效及时行无创通气，以能维持住病人的氧合为原则（动脉血氧分压大于60mmHg），应优先考虑。应尽可能保留患者的自主呼吸，必要时可应用镇静剂和肌松剂，以减少人机对抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺顺应性。病情加重时一般需要有创通气支持。

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2 有创通气 现在ARDS的机械通气治疗策略较传统方式有较大不同：① 不追求正常的血气分析结果，一般PaO2维持在60mmHg左右即可；② 强调“最佳”PEEP的应用（一般在“低拐点”上2～5cmH2O） “最佳”PEEP的选择：所谓“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同时又不使心指数（CI）及氧输送（DO2）下降的PEEP值，临床上较为实用的是根据病人的SpO2、血气分析结果、血压及全身灌注综合判断而定（过高的PEEP会影响循环，需增加液体输入量和镇静剂的用量）；③ 强调小潮气量，如4～8ml/kg，适当时机的肺泡复张的“肺开放”策略，气道峰压控制在30～35cmH2O以下；④ 允许性高碳酸血症（PHC）通气策略的应用：限制气道峰压，低通气量，导致PaCO2上升，PH值下降，显示有利于氧合及肺顺应性的改善，但对患有COPD、颅脑损伤、代谢性酸中毒者不宜使用，主要目的是为了改善氧合，减少机械通气相关性肺损伤。

3 俯卧位通气（Prone Position）：ARDS的肺不张具有不均一性的特点，改变体位有利于重力依赖区的肺复张，从而改善氧合。但实施此法需要较多的人力和增加镇静剂及液体的用量，有时患者不能耐受，一般间断性应用，最好在白天。

四 皮质激素的应用

有争议。原发病因不同，激素治疗效果不同，应区别对待：

脂肪栓塞综合征、误吸、呼吸道刺激性气体（含高浓度氧）损伤、烧伤、脓毒性休克、急性重症胰腺炎并发的ARDS主张应用激素治疗；

败血症、严重呼吸道感染并发ARDS忌用激素。

在ARDS整个病程中使用小剂量的激素（甲强龙2mg/kg/d，口服1个月），可改善氧合并减轻后期肺部纤维化，多数人主张应用。

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