和1996年，CDC/感染控制专业委员会（HICPAC）推荐在离开多重耐药菌株感染如耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）之前使用抗菌皂液或无水洗手液洗手CDC/HICPAC 2002年版指南把乙醇揉搓作为医疗机构手卫生实践的标准护理。
在中欧国家，使用乙醇擦手液作为手卫生方法已有多年
（16）
（14，15）
。
。然而在很多其他国家，洗手仍作为护理。
（17－19）
标准，乙醇擦手液只用于某些情况如急诊室，没有水槽的情况
（16）
WHO关于医疗机构阻止病原体感染的书刊已经强调手卫生是关键手段。然而到目前为止在手
卫生技术领域，使用消毒剂揉搓与使用肥皂和水这两种方法中， “指南”仍未将使用消毒剂揉搓作手卫生的金标准。推荐控制MRSA的方法是在“缺乏良好供水和流动水”的情况下，建议将手揉搓作为选择之一
（17）
。最近2份WHO感染控制指南详细阐述了手揉搓技术，并建议手卫生可采用洗手或手揉搓，但
是并没有指出哪种方法更具优势。
3． 手部正常菌落
1938年，Price
（20）
发现手上的细菌可以分为两类，分别称为暂驻菌和常驻菌。常驻菌指居住在皮肤
（21）
角质层上皮细胞下面，也可以在皮肤表面发现中耐苯甲异噁唑青霉素异常高
（23）
，表皮葡萄球菌是最主要的种类
（22）
，在部分医护人员
。其它常驻菌包括人型葡萄球菌和其它凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌
（
）
（丙酸酯菌、棒状杆菌、表皮菌和微球菌）24。真菌中最常见的皮肤常驻菌落是瓶形酵母菌（马拉色霉菌）25。常驻菌有两个主要保护功能：抗外来微生物和在微生态系统中竞争营养
（
）
（26）
。通常常驻菌很少与
感染有关，但可以在无菌体腔、眼睛或非完整皮肤内引起感染
（27）
。
暂驻菌，种植在皮肤上皮层，通过普通洗手可以去除。暂驻菌一般不在皮肤上繁殖，但是它们会在皮肤表面存活，并部分繁殖
（26）
。暂驻菌常通过医护人员和病人直接接触而获得或接触病人附近的环境表面
而污染，而且暂驻菌和NI密切相关。在新生儿护理工作中，很多类型的接触方式与医护人员手部高水平的细菌污染相关，如吸痰、换尿布和直接皮肤接触数量和皮肤潮湿度
（30，31）
（28，29）
。暂驻菌的感染依赖于种类、皮肤表面的微生物
－
（32）
。很多医护人员的手可能持久定植金葡菌、G杆菌或真菌
6
2
5
等病原体。
2
4
正常人皮肤有细菌定植，头皮上菌落总数超过1x10CFU/cm，腋窝为5x10CFU/cm，腹部为4x10 CFU/cm，而前臂为1x104 CFU/cm
2
2（33）
。医护人员手部菌落总数范围为3.9 x10-4.6 x10 CFU/cm（20
4
4
2
，34－
36）
。指尖采样琼脂培养菌落数为0－300CFU(28)。Price和后来的一些调查记录显示虽然暂驻菌和常驻菌在
个体上的数量是可变的，但是通常在一定人群中的数量是恒定的。
4. 正常皮肤的生理学
皮肤最主要的功能是减少水分流失，抵抗磨损和微生物入侵，并作为抵御外界环境的防渗透屏障。皮肤的基本机构是：表皮，10－20μm厚的角质层或角化层，下面是活的上皮细胞（50－100μm），真皮
9
（1－2mm）和皮下组织（1－2mm）。角质层是经皮吸收的屏障，角质层含有角化或角质细胞，它是一种扁平、多面体、无细胞核的细胞，是活的角化细胞最终残留物。角化细胞由非可溶性的角蛋白和共价脂质构成，角蛋白周围被交叉结合蛋白稳固的细胞壁包绕。角质层的角化细胞由极性结构如角化细胞桥粒相互连接，它提供凝结作用。
角质层细胞间由角化形成细胞死亡过程中主要由片层体胞外分泌产生的脂质组成。细胞间的脂质作为主要皮肤屏障，并形成延续性的组织。角质层下面直接是表皮层，主要由10－20层的角化形成细胞组成，它的主要作用是合成角质层。这层细胞还含有参与皮肤色素形成的黑素细胞，对抗原表达和免疫反应很重要的朗格罕氏细胞；和Merkel细胞，它的感觉接收作用已被充分认识。角质层形成过程中，角化形成细胞开始衰弱，角化细胞的尺寸开始改变，如直径从10－20变成20－30μm，而体积由10层变为20层。活的上皮细胞不含有血管，角化形成细胞从下面的细胞腔隙间液体通过正压扩散吸收营养。
皮肤是富有活力的结构。屏障功能不是简单地由深层的角化细胞的死亡、恶化和压紧实现的，更多的是和角化和脱落的过程紧密相关的。角化层的形成和脱落是同时进行的。现在的共识是皮肤屏障的形成在平衡状态控制之下。这可以通过表皮对屏障混乱的反应后皮肤脱落或溶解提取物阐明。有证据显示有些情况下角化形成细胞繁殖直接影响皮肤屏障的完整性。繁殖率的普遍提高会导致下列情况时间的缩短①吸收营养，如基本的脂肪酸；②蛋白和脂质的合成；③形成皮肤屏障功能的分子的过程。慢性角化细胞繁殖减慢、数量减小的情况会是否会导致皮肤屏障功能改变还不清楚。同样由于刺激物引起的屏障功能下降是否由于角化细胞繁殖减慢所致尚不清楚。
目前对角质层形成的理解还是来自于角化细胞对皮肤屏障功能混乱反应的研究。破坏皮肤屏障的实验室操作包括①使用非极性溶剂提取皮肤脂质；②使用胶带通过物理方法剥离角质层；③减低化学刺激。所有这些实验操作均是通过角化层的脱水导致皮肤屏障减低。几乎所有的实验操作都是用丙酮处理老鼠的皮肤，导致皮肤经角质层脱水立刻显著性的增加，预示皮肤屏障功能下降。因为丙酮选择性地从皮肤去除甘油脂和甾酮，这就提示这些脂质本身虽然对于屏障功能没有作用，但确是必需的。清洁剂（见下文）对于细胞间的脂质的作用和丙酮相似。对正常屏障功能的修复分两阶段：50％－60％的屏障在6小时内可见到典型的修复，但是屏障功能的完全恢复正常需要5－6天。
5．手部病原体的传播
通过医护人员的手将医院相关性病原体从一个病人传播至另外一个病人需要5个连续的要素：①微生物出现在病人皮肤上，或已经在传播到了病人周围的物品上；②微生物必须传播到医护人员的手；③微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟；④医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当；⑤污染的手或护理人员的手和另外的病人或物品直接接触，而这个物品会和病人直接接触。下面是支持每个要素的观点。
10
5.1微生物出现在病人皮肤上或周围环境
NI病原体不仅可以从感染的或渗出的伤口获得，还经常可以从正常、完整的病人皮肤细菌定植的区域获得
（38－49）
。会阴或腹股沟区域是细菌定植最多的区域，但是腋窝、躯干和上肢（包括手）也经常有细
。微生物如金葡菌、奇异变形杆菌、克雷伯和不动杆菌属在某些病人完整皮肤
2 （42，44，48，51）
菌的定植
（41，42，44，45，47，49，50）
上的数量从100－160 CFU/cm。糖尿病病人、慢性肾功能衰竭血透病人和慢性皮炎病人的完
6
（60）
整皮肤会有金黄色葡萄球菌的定植
（52－59）
。因为每天有近10含有病原体的皮屑会从正常皮肤脱落
（49，61－64）
，毫
不奇怪，病人的衣物、床单、床边的家具和其它病人周围环境都会被病人的细菌污染。这些污染
源主要是葡萄球菌和肠杆菌属，且耐干燥。环境污染也可在洗手区域表面检测到，很多独立的微生物为葡萄球菌
（65）
。水龙头更是主要的手污染的地方，并比其它部位大大超过基线水平。本研究显示了环境污
（65）
染在微生物交叉感染和病原体传播的潜在重要性5.2微生物传播到医护人员的手
。
关于导致病人身上的细菌传播到医护人员的手上的相关数据不多
（28，45，63，64，66－69）
。过去对引起手污染
（67）
的分层作了很多的尝试，但是这些分层设计从未通过量化细菌污染来验证。Casewell和Phillips证
明护士在搀扶病人、测脉搏、血压或口腔体温或接触病人的手、手臂或腹股沟等“清洁”工作时，手部会污染100－1000CFU克雷伯菌属细菌。同样Ehrenkranz和他的同事们对接触过严重污染奇异变形杆菌病人的腹股沟的护士手进行培养，通过手套液采样方法发现菌落数达10－600CFU/ml。
Pittet和其同事
（28）
研究医护人员直接接触病人、伤口、静脉留置针护理、呼吸道护理或处理病人的
分泌物前后手部污染情况。使用琼脂培养指尖，他们发现细菌数量从0到300CFU。直接接触病人和呼吸道护理主要污染护理者的手指。G杆菌占15％，金葡菌为11％。在这个研究中，护理病人时间的长短和医护人员手细菌感染的强度直接相关。新生儿的护理中将皮肤接触、换尿布和呼吸道护理作为手污染的研究独立指标
（29）
－
。在这个研究中，带手套不能完全保护医护人员手免受病原体污染，而且接触病人后手
套污染率和不带手套一样高，另外在换尿布和呼吸道护理过程中使用手套时，手部菌落CFU/min增加平均下降一半。
一些其它研究已经证明医护人员在执行“清洁操作”或接触住院病人完整皮肤时会污染手最近研究表明医护人员在接触病人、体液和排泄物后，采样他们的手培养显示细菌污染其同事
（73）
（72）
（45，63，64，71）
。
。McBryde和
评估了医护人员接触病人后手套MRSA的污染频率。在病人护理过程中，中途中断医护人员操
作，在洗手之前对戴过手套的手进行采用培养；17％（9％－25％）接触病人、病人衣物或病人床会导致MRSA从病人身上传到医护人员的手套上。此外护理呼吸合胞病毒（RSV）感染的婴儿时，如喂食、换尿布和玩耍都会获得病毒
（68）
，即使只接触到婴儿分泌物污染的物体表面也会获得RSV。上述研究中RSV会污
染医护人员，并接种到他们的口腔粘膜或眼结膜。其它一些研究也证明手（或手套）在接触病房里的物品时会受到污染
（29，64，71－77）
。同样实验室研究也显示接触污染表面会传播金葡菌或G杆菌到手指。不幸的
11
－
是没有一个关于医护人员手部污染的研究来确定污染是否会导致病原体传播至易感人群。
其它很多研究已经报道了医护人员手污染了潜在感染源，但是没有将他们的发现和特殊类型的病人接触联系起来
（34，35，79－85）
。例如以前研究医护人员使用手套很普遍，Ayliffe和其同事
4
（83）
发现15％隔离
3
病房工作护士的手上平均带金葡菌1x10CFU。29％综合性医院的护士手上的金葡菌中位数为3.8x10CFU，而78％综合性医院护理皮肤病病人的护士手上的微生物中位数为14.3x10CFU。同一个调查显示17％－30％的护士手上携带3.4x10-38x10CFU的G杆菌。Daschner
3
3
－
（81）
6
发现金葡菌可以在21％的ICU护理人员
（36）
手上检测到，21％的医生和5％的护士手上携带的菌落大于10CFU。Maki
－
3
发现神经外科医护人员手上
－
的菌落水平较低，平均金葡菌3CFU，G杆菌11CFU。一系列的培养显示100％的医护人员携带G杆菌至少一次，64％携带金葡菌至少一次。最近在2个新生儿ICU的研究显示在38％的护士手上发现G杆菌。 5.3微生物在手上的存活能力
很多研究已经显示微生物在手上存活不同时间的能力。Musa和其同事的实验室研究证明手指接种10
4
－
后60分钟，醋酸钙不动杆菌的存活能力强于鲁氏不动杆菌。Frylund开展了相似的研究，即用传染性和非传染性大肠埃希菌和克雷伯菌显示50％的细菌分别在6分钟和2分钟死亡
（87）
。Noskin研究了VRE在手
上和环境中的存活情况；粪肠球菌、屎肠球菌在戴手套和不戴手套的手指上至少存活60分钟。Doring发现通过握手传播的铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌在盐水中可存活30分钟以上，而在痰液中可存活180分钟以上
（89）
。Islam的研究显示手上的痢疾志贺菌繁殖体可存活1小时以上
（90）
。Ansai的两个研究
使用轮状病毒、人副流感病毒3型和鼻病毒14型显示轮状病毒的存活率，20分钟和60分钟分别为16.1%和1.8%。人副流感病毒3型和鼻病毒14型1小时的存活率分别<1% 和37.8%。上述的研究清楚地证明污染的手会成为某些病毒传播的途径。 5.4 不合格的手部清洁会导致手污染
研究证明不恰当的手清洁操作很多见。从很多的研究可以认为手部残留污染有导致微生物通过手传播的风险。Larson在一个实验室研究中发现使用1ml皂液或乙醇类擦手液比使用3ml的产品降低的细菌对数值要低（残留手上的细菌数更多）。因为临床上发现很多医护人员只用0.4ml的皂液洗手。Kac
（94）
做
了一个交叉对比实验，对比使用乙醇类消毒剂揉搓和非抗菌皂液洗手，结果显示15％的医护人员在洗手以前手是受病原体污染的；乙醇类擦手液揉搓后没有发现病原体繁殖；而洗手后有2例发现病原体。Trick和其同事
（95）
做了使用3种手卫生剂在外科ICU中使用的对比实验（62％乙醇、药物性擦手巾和使用普通
肥皂、水），同时也研究了戴戒指对手污染的影响。结果显示和其它两组比较，使用乙醇类擦手液后手上病原体污染显著减少。戴戒指会增加手部污染潜在NI病原体的发生率。而佩戴假指甲也会导致手部残留病原体污染，无论使用肥皂还是乙醇类手凝胶
（96）
。Sala和其同事
（97）
调查了一件由于病毒引起的食物中
毒爆发，发现是由医院食堂的厨师引起的，几乎所有事件中的食品都是手做的，所以提示不正确的手卫生是主要原因。Noskin在一个研究中使用VRE作对照，发现单独用水洗手5秒钟，手上的污染无改变，
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