苏萍名中医工作室医案1
姓名：高智恩 性别：女 年龄：1个月 时间：2018.6.14
母代诉：发现患儿颈部转动不灵活，右侧颈部包块半月。
现病史：患儿足月出生，顺产出生体重8斤，母乳喂养。患儿母亲为其洗澡时发现右侧颈部包块，质硬，颈部转动不灵活，向右侧转动范围小，患儿睡眠时头部不能平卧，呈歪斜状态。纳可，二便调，睡眠好。
查体：神志清，精神佳，面色如常，双侧面部不对称，右侧眼裂较左侧略小，口角不对称，颈部左侧局限包块如枣，质硬，边界较清，颈部右转幅度较左侧明显减少约30°，后枕部双侧不对称。 辅助检查：
滨州市中医医院超声检查报告示：
双侧胸锁乳突肌对比扫查：右侧胸锁乳突肌局限性增厚，范围约32.2*23.9*15.2mm，边界欠清，回声欠均匀，肌纹理紊乱。 CDFI：内可见稍多血流信号。
左侧胸锁乳突肌厚约6.7mm，肌束走形正常，回声均匀。 超声诊断：
右侧胸锁乳突肌局限性增厚，考虑肌性斜颈。
初诊：肌性斜颈
处理：活血通络，理筋整复。
1.小儿推拿手法：揉法、弹拨、摇法、扳法。日1次，7天1疗程，休息2天，行第二疗程。
注意事项：患儿年龄较小，皮肤娇嫩，手法易先轻柔，放松肌肉，再给予放松提捏等较重手法。
2.患儿母亲注意观察病情变化，注意睡姿，纠正不良姿势。 2018.6.30 复诊：
母代诉：病情好转，患儿头部较前灵活，右转幅度较前增大，纳可，二便调，睡眠安。
查体：患儿神志清，精神佳，面色红润有光泽，双目有神，双侧颜面不对称，右侧面颊较左侧明显小，颈部活动度较前增大，局部包块较前变软，包块较前减小，余同前，继续治疗，每日1次，7天1疗程，休息2天，行第二疗程。 2018.7.15 复诊：
病情明显好转，患儿颈部活动度较前灵活，右转幅度约50°，睡眠姿势较前改善，余正常。
查体：神志清，精神佳，双目有神，双侧面部对比较前改善，眼裂基本对称，口角无歪斜，颈部包块变软（质地），范围缩小。颈部肌力无痉挛。
继续观察治疗，给予颈部放松。 2018.8.2 复诊：
病情继续好转，颈部包块变小，质地变软，颈部活动较自如，面部双侧对比较前明显改善，纳可，睡眠好，二便调，继续巩固治疗。
2018.8.23 复诊
病情明显好转，颈部活动较灵活，幅度增大。 辅助检查： 彩超检查报告示：
右侧胸锁乳突肌局限性增生，范围15.9*20.9*9mm，边界尚清，内回声欠均匀。左侧胸锁乳突肌厚约6.2mm，回声均匀。
超声诊断：右侧胸锁乳突肌局限性增厚，考虑肌性斜颈。效不更方，继续巩固治疗。
治疗方案：点揉颈夹脊穴、大椎、风池、肩井以改善颈部肌肉双侧不称状态。 2019.9.10 复诊
病情明显好转，颈部转动灵活，双侧幅度基本相等。坐立位头部无明显偏歪。双面颊部肌肉饱满度基本对等，口角对称无偏歪。余正常，继续巩固治疗，2周后复查彩超显示左侧胸锁乳突肌厚约6.5mm，左侧胸锁乳突肌厚度6.2mm，回声均匀。
心得体会：苏萍老师认为本病的发病主要有以下几种原因，一、胎儿宫内姿势不良，大约60%的患儿是由于脐绕颈或受到不正常的子宫壁压力等原因使胎儿在子宫中颈部处于过度屈曲受压状态，影响胸锁乳突肌血液供应，静脉回流受阻，导致肌肉纤维水肿变性，继而出现纤维瘤样硬结，硬结最后被纤维组织代替，使胸锁乳突肌挛缩导致斜颈。二、间室综合征，患儿在母体中或娩出过程中由于颈部的前屈、旋转、侧弯使胸锁乳突肌中部扭转，造成动脉受压变窄甚至闭塞，胸锁乳突
肌缺血、水肿，造成间室综合征，最后肌肉纤维化挛缩，临床出现斜颈症状。三、胸锁乳突肌发育不良，由于先天或环境因素导致胸锁乳突肌发育缺陷，在宫内诱发肌肉缺血或分娩中在外力和重力的重负荷下过度伸展，部分肌纤维组织从原纤维束脱离，肌纤维间质水肿，反应性肉芽组织产生，逐渐纤维化出现斜颈。四、产伤因素，胎儿在生产过程中胸锁乳突肌受到产道挤压或由于产钳的助产牵拉造成肌肉纤维损伤使其挛缩导致斜颈。五、遗传因素，在苏萍老师治疗的患儿中有部分患儿有血缘关联，父子、兄弟、同一家族表亲关系均有。有研究者发现疑似斜颈的遗传基因,Zuffardi等在Xq28定位了一个斜颈基因，认为是X连锁不完全显性遗传，杜鹃等认为该基因的准确定位为13q32-qter,因此斜颈具有家族易感性。总之，斜颈的发病是多种因素所致，既有先天因素的原因，也有宫内外环境的影响，最终结果胸锁乳突肌发生挛缩、纤维化从而导致斜颈发生。小儿肌性斜颈的病理变化为胸锁乳突肌间质增生和纤维化。
小儿肌性斜颈发生的主要原因为气血瘀滞不畅，结聚于筋脉所致，小儿推拿治疗斜颈具有舒筋活络、松解黏连、软坚散结、条畅气血等功效，治疗过程舒适，患儿接受程度高，为斜颈治疗的首选疗法。其中揉按法可促进局部血液循环，缓解肌肉挛缩；弹拨法能加快肿块与局部组织的剥离；扳拉拔伸旋转能伸展胸锁乳突肌，恢复颈部活动功能；推揉颈肩部能松解肌肉紧张，减轻其对其他肌腱的牵拉。苏萍老师认为运用小儿推拿治疗肌性斜颈取得较好疗效最重要的一点是治疗过程中重视整体观念，可能患儿只是表现为局部胸锁乳突肌挛缩
或肿块，但人是一个有机整体，胸锁乳突肌与周围的肌肉组织如斜方肌、颈阔肌、深部的斜角肌也相互联系，相互影响，可能暂时外观无异常表现，但胸锁乳突肌痉挛同样会影响到周围肌肉、神经血供，造成周围肌肉发育不良，这种情况在临床并不鲜见。如果只针对胸锁乳突肌挛缩处或肿块处施术可能会影响治疗效果，在治疗中不能仅针对患侧胸锁乳突肌治疗，还特别注意配合健侧、肩背部施术，重点点按风池、翳风、大椎、肩井、缺盆等穴位，对于颈项部的其他组织和穴位同时治疗可以达到事半功倍的效果。
苏萍老师认为本病一经确诊，应尽快治疗，患儿年龄越小，治疗效果越好，最好在三个月内干预，年龄越小对痛觉越不敏感，治疗过程多处于睡眠状态，依从性好。因治疗疗程较长，尤其需要家长的耐心配合，教育家长日常生活中注意纠正不良姿势，入睡时在患儿头两侧放软枕，使其头保持正中位，平时利用玩具、灯光等吸引患儿向歪斜的反方向转头。
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