表4--非煤矿山应急救援队伍救援工作情况季报表
[ ]年第[ ]季度
填报单位（公章）： 日期： 年 月 日 参与救援的事故 事故类别 特别总数一般较大重大重大(起) (起) (起) (起) (起) 救援工作情况 较大出动(队未遂(起) 次) 参与救援(人次) 救援费用(万元) 遇险自行抢救合计其中人员总数升井发生受伤死亡脱险生还生还受伤(人) (人) (人) (人) (人) (人) (人) (起) (人) (人) 生还人员 救援效果 遇难(失踪) 救援事故 火灾 水灾 放炮 顶板、坍塌 中毒和窒息 其他行业事 故 合计 1.较大未遂伤亡事故指经抢救所有遇险人员全部生还的事故。2.出动队次以救援小队为单位统计。3.救援费用指在救援过程中救援人员的填表说明 食宿、津贴、器材消耗、装备使用以及维修等费用。4.遇险人员指事故当班井下或矿场作业区域人员。5.自行脱险指事故发生后自行升井或撤离灾区的人员。6.抢救生还指在救援人员的引导、救助和抢救下脱险的人员。7.救援事故指救援过程中发生的事故。 填表人： 联系电话：
表5--危险化学品应急救援队伍救援工作情况季报表
[ ]年第[ ]季度
填报单位（公章）： 日期： 年 月 日 事故类别 火灾 爆炸 泄漏 参与救援的事故 服务分类 本企业 社会 本企业 社会 本企业 社会 总数(起) 一般(起) 救援工作情况 参与救援(人次) 救援费用(万元) 遇险人员(人) 疏散人员(人) 生还人员 自行脱险(人) 抢救生还(人) 救援效果 遇难(失踪) 其中受伤(人) 总数(人) 升井(人) 发生(起) 救援事故 受伤(人) 死亡(人) 合计生还(人) 特别较大出动较大重大重大未遂(队(起) (起) (起) (起) 次) 本企业 其他 社会 本企业 合计 社会 填1.较大未遂伤亡事故指经抢救所有遇险人员全部生还的。2.出动队次以救援分队为单位统计。3.救援费用指在救援过程中救援人员的食宿,津贴、器材消表耗、装备使用以及维修等费用。4.遇险人员指事故发生时位于事故现场的人员。5.疏散人员指从可能受事故伤害的范围内撤离的人员。6.自行脱险指事故说发生后自行撤离灾区的人员。7.抢救生还指在救援人员的引导、救助和抢救下脱险的人员。8.救援事故指救援过程中发生的事故。 明 填表人： 联系电话：
表6--矿山应急救援队伍安全技术工作季报表
[ ]年第[ ]季度
填报单位（公章）： 日期： 年 月 日 救援服务情况 矿井签协服务总数 议矿 次数
排放瓦斯 次队次人次数 数 数 反风演习 次队次人次数 数 数 震动性放炮 次队次人次数 数 数 启封火区 个队次人次数 数 数 综合训练 队次人次数 数 烟巷训练 队次人次数 数 填表人： 联系电话： 表7--危险化学品应急救援队伍安全技术工作季报表
[ ]年第[ ]季度
填报单位（公章）： 日期： 年 月 日 技术服务情况 签协议单企业总数 服务次数 处数 位数 动火监护 队次数 人次数 处数 巡检 队次数 人次数 演习训练 体能队次数 技能队次数 专项队次数 综合队次数
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