上呼吸道感染病例模板

心律齐，67次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。主治医师查房后，认为目前患者诊断较明确，治疗上继续给予抗炎、对症、支持治疗，病情继观。

住院医师: 2222013.11.19 09.04

今日查房，患者头痛，头痛症状缓解，咳嗽减轻，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，75次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，现患者病情可，则治疗同前。

住院医师 2013.11： 10:30

今日查房，患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，81次/分，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。今患者要求出院，请示上级医师后给予出院。

住院医师:

出 院 小 结

姓名: 性别： 年龄：岁 住院号： 住址： 共住院天数： 天

入院日期：2013-11-16 出院日期：2013-11-20

入院时情况：患者于4天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。

治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。

出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，71次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。入院诊断：上呼吸道感染。 出院诊断：上呼吸道感染。

注意事项：1.注意休息，注意保暖。2.随诊。

住院医师：