患者安全目标实施方案考核细则
一、考核小组
组 长：顾 扬 副组长：彭润民 尹正康
成 员：顾 扬 彭润民 尹正康 杨庆堂 王 琪 庄焕自 华跃进
王 义 蒋晓宁 陈国庆
二、考核细则 项目 分值 内容 实施细则 考核方法及评分标准 责任 科室 各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一操作前 识别 度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。项扣2分； （20分） 2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。 现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。 ①提高医务人员对患者识别的准确性 严格执行三查七对制度 各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术缺一项制度扣2分。 介入等 前患者确认制度。（20分） 150 高危诊 疗活动 手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度 前识别 识别患者的最后一步。 （20分） 要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分 （40分） 分。 各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记关键流 录。 （10分） 程识别 （30分） 项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 医务科 护理部 医务科 护理部 门诊部 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 护理部 （40分） 抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20分） 各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣1分； 录。 （10分） 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分） 项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。 （5分） 检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分。 腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一等）。 （5分） 诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分） 提高对患者识别的准确性 严格执行三查七对制度 腕带标 识管理 作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分） 项不合格扣1分。 格扣2分； 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 格扣2分； 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。 （10分） 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分； 2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分。 医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等扣2分。 ②提高病房与门诊用药的安全性 150 药品 规章制度。 （10分） 管理 对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，是否有严格的管理规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣2分。 医务科 药剂科 医务科 药剂科 护理部 护理部 护理部 对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合护理部 护理部 医务科 护理部 （40分） 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合落实。 （8分） 分 （40分） 依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。 （8分） 胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。 （8分） 注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。 （6分） 检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣1分。 2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣1分。 1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不合格扣2分； 2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣1分。 临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分。 检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。 未放置用药配伍禁忌表，扣5分。 检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。 检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分。 1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分； 2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。 1、没有重点药物观察制度扣2分； 2、没有重点药物观察程序扣2分。 抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情医务科 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 信息科 高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分； 药品 管理 准确 开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理医院HIS系统中未设有合理用药管理的系统扣5分。 核对 的系统 （5分） 用药 在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。 医嘱 （15分） （20分） 各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。 （5分） 安全 医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。 配伍 （10分） 提高病房与门诊用药的安全性 （25分） 护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注 射。 （10分） 各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。 （10分） 重点药 品管理 各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。 （5分） （25分） 医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执分） 并向患者详细说明药物存在的严1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师用药观 药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，重不良反应及观察方法。 （10分） 提供服务，有工作日志，一项不合格扣2分； 察指导 2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反（20分） 应的观察方法，一人不知晓扣1分。 护理部 护理部 医务科 药剂科 护理部 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 医务科 药剂科 行。 （10况，一人不合格扣2分。 医务科 药剂科 临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。 （10分） 各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制输注药 物管理 度 （5分） 护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。（5分） 查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣2分。（重点是三级、二甲医院） 一项制度不健全扣2分。 检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2分。 医务科 药剂科 医务科 药剂科 护理部 护理部 医务科 护理部 医务科 护理部 护理部 护理部 （20分） 护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按极预防输液反应。（10分） 要求执行，一例扣2分。 各医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。 （10 一项制度不健全扣2分。 执行医 分） 严格规定除紧急抢救急危1、检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执嘱时的 健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，沟通管 理 重症患者外不得使用口头医嘱。 （10分） 行制度的掌握情况，一人不知晓扣2分。 2、深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情况。发现口头医嘱一次扣2分。 检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分。 行。 （10分） 100 分 ③建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 正确执行医嘱 （60分） 护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进面。一处不合格扣1分。 行确认核查。 （20分） 在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、医务科 护理部 述方式，双方核查无误后执行并记录。（10分） 被动复述方式进行核查。一次不合格扣2分。 1、未建报告记录，扣5分。 2、一般指标，缺一项记录，扣1分。 扣5分。 医科科 检验科 医科科 3、对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录，检验科 口头接 建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。（25分） 收报告 时的沟 通管理 接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情（40分） 与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。（15分） 况，一处不合格扣1分。 ④建立临床实验室危急值的报告报告制 100 分 制定适合本单位的“危急值”报告没有制度扣5分。 报告制度 临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制度。 （15分） （15分） 流程管理“危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。 医务科 护理部 各医技科室 医务科 检查“危急值“报告流程是否方便、合理、科学，报护理部 （15分） （15分） 告数据是否准确，一处不合格扣2分。 各医技科室 医务科 护理部 各医技科室 医务科 护理部 各医技科室 检验科 手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨报告咨询 检验人员能够为急诊科，告数据提供全面，细致的咨询服务。（10分） 询服务，一处不合格扣1分。 （10分） 各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、检查临床检查室相关人员是否熟练掌握各类化验项目检验项目血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定的“危急值”，是否及时向临床医生提供化验预警提（30分） 各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。 （30分） “危急“危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。（15分） 检查各医院“危急值”检查标本和报告的交接情况，值” 项目的 示。一项不合格扣2分。 医务科 护理部 没有交接流程扣5分，不按照流程进行交接一次扣2各医技科室 分。 检查“危急值”标本的质量控制情况，没有标本质量质量控 对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、储存、运送、医务科 交接、处理等，并认真落实。 （15分） 控制扣5分，不按照标本质量控制标准进行标本管理，护理部 制 一项扣2分。 各医技科室 （30分） 制度保障 建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标志 （20分） （20分） （如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交（30分） 接。 （30分） 手术部位 制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范。 （40分） 150 术前标识 （40分） 分 手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对。 （20分） 手术部位 标识。 （20分） （60分） 手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再未按要求执行，一例扣10分。 次确认手术部位及体表标识。 （20分） ⑥严格遵循手部卫生与手术后废50 手部卫生管理 制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，并认真执行。 （10分） 1、手卫生管理制度及规范，缺一项扣5分。 2、检查医护人员对手卫生管理的依从性，知晓率未达100%，扣10分。 院感 交接记录建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核查表扣2分；手术所需的文件资料及物品无登记扣2分；护理部 不按照制度进行交接，一次扣5分。 无手术部位标示制度扣5分；无手术部位标识规范扣10分。 检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，无标识扣5分，没有与患者共同确认及核对，一例扣10分。 护理部 医务科 护理部 医务科 医务科 无术前确认制度扣5分，无术前确认程序扣3分。 护理部 ⑤防止手术患者 、 部位及术式错误 术前标识 手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表未按要求执行，一例扣10分。
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