1. 项目完整，准确，版面整洁 2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改 体温3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写 单 20分 4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识 1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间 2. 有执行者签名且签名清晰可辨认 3. 转科、手术、重整后医嘱标志正确 楣栏项目、页码填写不完整 40℃线以上，35℃线以下内容不完整 添画数据与实际不符 标识内容未在体温单上填写 体温、脉搏等未按要求填写 住院周数未按要求填写，无标记者 0.5/项 0.5/处 1/处 1/处 1/处 0.5/项 医嘱单 10分 药物过敏试验未记录 0.5/项 执行时间漏写，药物过敏试验结果漏添 0.5/处 页面不整洁，签名潦草或漏签名，涂改 0.5/处 转科、手术、重整后医嘱缺红线、整理1/项 时间 入院评估内容缺项或不正确 0.5/处 入院后特殊病情无治疗、护理等连续性记录 首次护理记录未按时完成 记录内容重点不突出，重点病情漏记 重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等） 记录内容无连续性，描述不确切 健评表上无相关健康教育内容或宣教后不及时评估 记录内容不规范 病情记录不及时 医学术语应用欠妥 出现主观性的描述 出入量、生命体征记录错漏 术前、术后护理记录有缺陷 缺术后护理记录 未按要求的频次记录 未按要求转写危重患者护理记录单 无抢救、出院、死亡记录 抢救记录未在规定时间内完成 危重护理记录缺护士长查房记录 护士长查房记录、压疮高危病人记录项目不全 出院（死亡）病历8小时内未完成 记录存在弄虚作假现象 缺整页护理记录单造成病历不完整 未按要求修改或修改超过三处 护士长（上级护理人员）修改未注明姓名、时间 字迹潦草不能辨认 语句不通顺，标点符号错误使用 有错别字、明显涂改，漏添项目、格式有误 1/项 1/项 2/项 2/项 2/项 1/项 1/处 1/项 0.5/处 1/处 0.5//次 1/项 2/次 1/次 2//次 3/次 1/次 2/次 1/项 2/次 20/次 5/次 0.5/次 0.5/次 0.5/次 0.5/次 0.5/次 1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致 2. 楣栏填写完整 3. 首次护理记录入院后8小时内完成 4. 病程护理记录具有连续性 5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等 6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化 7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手护理 术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生记录命体征，伤口情况，术后体位，引流情单 况，术后医嘱执行情况等 60分 8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变 化或加重随时记录，危重患者班班记 录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录 9. 危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施 10.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录 11.出院记录8小时内完成，内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当天患者健康状况及出院指导 1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整 表格2. 各记录单项目填写完整、格式正确 基本3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签要求 名，用黑色笔按规定修改；护长或上级10分 护理人员用红色笔修改，签全名及修改 时间，每页修改不超过三处 4.. 语句通顺、标点符号应用正确 护士对患者病情掌握情况考核标准
科室： 检查日期： 检查者： 得分： 标分：100分 项目 标准要求 标准分 检查评分标准 实得分 原因 病人基本姓名、性别、年龄、床号、床位情况5分 医生、责任护士 诊断 10分 目前医学主要诊断(5分)、既往史（2分）、药物过敏史（3分） 简述住院病因 现在病情状况（目前临床表现、病情 24分 饮食、睡眠、排泄） 目前阳性体征及阳性检查指标（异常化验值、B超、CT、核磁等） 现在心理状态 主要治疗 治疗 20分 5 不答不得分，回答不全少一项扣1分 回答不全按项扣分 回答不对不得分，答不全酌情扣分 不答不得分，一项不符合扣2分 不答不得分，少答漏答一项扣0.5分 答不对不得分 不答不得分，少答漏答一项扣0.5分 答不对不得分，漏答一项扣2分 答不对不得分，一项不符合扣1分 答错一项扣1.5分 答不对不得分，少答一处扣1分 答不对不得分，少答一处扣1分 不答不得分，答不全扣1分 答不对不得分，答不全扣1分 答不对不得分 不答不得分，一项不符合扣1分 10 5 8 8 3 5 手术名称、日期 5 主要用药，目的及注意事项 护理差别、医嘱饮食 专科护理要求 10 3 10 护理 35分 具体护理措施（要有针对性） 10 常见并发症及预防 5 病情观察 心理需求 特殊护理6分 导尿、氧疗、引流管、呼吸机、心电监护、膀胱冲洗等 4 3 6 病区消毒隔离考核标准
科室： 检查日期： 检查者： 得分： 标分：100分 项目 无菌操作 标 准 要 求 无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程 标准分 5 检查评分标准 一人不符合要求扣1分 实得分 扣分原因 治疗盘 治疗车 注射器 止血带 无菌物品 治疗室 做治疗均端治疗盘，备齐物品，用后及时清洗 集中注射使用治疗车，有洁手 注射器及针头一人一具：一用一消毒 一人一用一消毒总数不少于当日病人数 一次性物品用后处理符合要求 地面、柜内、桌面、抽屉内整洁、无污物，物品定位放置，室内无私人用品 无菌物品放置合理，标记清楚、不过期，有开包日期和时间，一经打开超过24小时必须重新灭菌 各种浸泡消毒液的配比浓度符合要求，定期更换有标记。护理人员掌握各种消毒液的配制方法 碘酒、酒精应密闭保存，容器每周消毒二次、标记清楚。无菌持物钳和容器应干式保存，一经打开，每4-8小时更换一次；疑有污染及时更换 各种溶媒要有开瓶时间和保护措施，超过24小时不得使用 输液现用现配，抽出的药液、开启静脉输入无菌液体，2小时后不能使用 每日紫外线空气消毒有累计，每周擦灯管一次，有记录；紫外线强度监测半年一次，结果登记 动态消毒机每日消毒不少于1次，有记录 病员出院终末消毒：病床、床头柜用消毒液擦拭；死亡、传染病及隔离病人床单元紫外线照射，并做好登记记录 晨间湿扫床，一床一套一用，总数不少于床位数。病床、床头柜每日湿抹一次。 床单位每周至少更换一次，并做好随脏随换 床边隔离有标记，使用过的物品、器械应特殊消毒处理 湿化瓶、雾化器、吸痰器等各种管道用后按规定消毒、记录 分开放置有标记，用后消毒、悬挂、晾干 4 4 4 4 4 4 6 5 一人不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 少一根扣1分，扣完为止 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分，过期不得分 一项不符合要求扣1分 无菌包 消毒液 容器管理 溶 媒 8 一项不符合要求扣2 分，不按要求做不得分 5 5 6 空气消毒 4 6 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 缺一次记录扣0.5分，检测结果不达标扣2分 缺一次记录扣0.5分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一床不符合要求扣0.5分 未做到不得分 一项不符合要求扣1分，缺一次记录扣0.5分 一项不符合要求扣1分 终末消毒 床单元 6 4 4 8 隔离单位 管道消毒 拖 把 4
病区管理质量考核标准
科室： 检查日期： 检查者： 得分： 标分：100分 项目 标准要求 护理站、治疗室、换药室、病区保管室清洁、整齐 8 标准分 检查评分标准 一室不符合要求扣2分，扣完为止 实得分 扣分原因 病区管理40分 各种物品定点放置，有标记：抽屉、柜内清洁整齐 器械柜内各种护理盘配备齐全，定点存放，整齐清洁，标签醒目，消毒物品无过期 每日定时通风1-2次 各种宣教及时到位(查书面材料和登记记录) 输血单必须有两人核对并规范签名，有登记 床头卡张贴正确整齐，内容填写齐全无缺项（三统一） 6 6 签名一人扣1分；一人签名不规范扣0.5分 缺一张床头卡扣1分，床头卡内容填写缺一项扣0.5分 一床一项不符合要求扣0.58 分，扣完为止 一床一项不符合要求扣0.56 8 分，扣完为止 一项不符合要求扣1分 6 一人做不到扣1分 做不到不得分：漏登记、漏 6 6 一项不符合要求扣1分 做不到不得分 8 一项不符合要求扣1分 患者单位50分 床、椅、床头杂物按要求排列整齐，地面无多余杂物 床单位清洁、平整、干燥无污染，无血迹 病人统一着病员服 病区安静、清洁无噪音，地面清洁、无杂物、无痰迹、无臭味、无死角，病室、走廊、杂物间、楼梯口清洁整齐无污垢 窗帘、隔帘应保持清洁，悬挂整齐 8 8 一项不符合要求扣1分 一个房间不符合要求扣1分 值班室10分 患者出院后，床单位按要求做好终末处置 护士长及护士值班室清洁，各种物品定位，分类存放，有标签，有专人管理 10 一项不符合要求扣1分 8 一床不符合要求扣1分 护理技术操作及理论考试记录
日 期 姓 名 理论内容 得 分 操作项目 得 分
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