邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第九十条市级统筹调整制度建立后，市级及县(市、区)城镇职工基本医疗保险基金历年结余仍由当地医疗保险经办机构管理。县(市、区)历年基金结余为负或财政拖欠的医疗保险基金，由当地政府解决。 第九十一条城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂应当符合下列条件: (一)严格执行《中华人民共和国社会保险法》和城镇职工基本医疗保险政策。(二)完成当年的扩收任务；

(三)按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险市级统筹调剂金；(四)当年度城镇职工基本医疗保险基金收支(不含上述市级统筹基金的解款，下同)存在缺口时。

第九十二条符合市级统筹调节基金使用条件的市、县(市、区)年度申请资金不超过地上部分调节基金的，市级统筹调节基金承担80%，XXXX同级财政负担分别承担地上部分调节基金的60%和40%。年度申请基金超过地上调节基金的150%，市级统筹调节基金承担40%，同级财政负担60%。

第九十三条市级、县(市、区)存在流动资金支付风险时，应当用历年累计余额弥补流动资金缺口。当历年累计结余仍不足以弥补时，市、县(市、区)医疗保险经办机构可向市

地方人力资源、社会保障和财政部门应当对统筹协调和资金调整水平提出书面申请。书面申请包括申请理由、已支付的市级统筹资金总额、申请市级统筹资金数额和当期基金收支财务报表等。以上相关材料报市人力资源和社会保障部门和财政部门。

第九十四条市人力资源和社会保障部门会同财政部门在接到申请后应进行初审，并在10个工作日内提前拨付市级统筹调剂金。 第九十五条市人力资源和社会保障部门会同财政部门，于次年3月底前对上一年度市级、县(市、区)申请使用市级统筹资金的情况进行专项审查，并出具清算审查意见。 第十三章机构的责任

第九十六条医疗保险经办机构实行属地管理，市医疗保险经办机构负责对县(市、区)医疗保险经办机构的业务指导和管理。

第九十七条市、县(市、区)医疗保险经办机构负责职工医疗保险的征缴。各经办机构要按照市政府下达的扩保任务，认真落实医疗保险的征缴工作，确保医疗保险的全覆盖和应收账款的清收。第九十八条参保职工在本市指定单位范围内的费用，在信息系统支持下实行即时结算。领土医疗保险机构负责每月支付费用。市医疗保险经办机构应当建立结算平台，组织各医疗保险经办机构之间的结算。市区内的定点单位由市医疗部门经营

医疗保险机构直接结算。参保人员在统筹地区以外发生的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构结算。

第九十九条派出机构负责属地指定单位的监督、检查和管理。 第一百条各级医疗保险经办机构应当对辖区内定点医疗机构住院的参保人员进行审核，发现问题及时通知参保患者所在的医疗保险经办机构。

第十四章法律责任

第一百零一条用人单位未办理医疗保险的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正。逾期不改正的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十四条的规定，对用人单位处以应缴医疗保险费一倍以上三倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以五百元以上三千元以下的罚款。

第一百零二条用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条的规定，医疗保险经办机构应当责令其限期缴纳或者补充，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入职工医疗保险基金。逾期不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处以欠缴金额一倍以上三倍以下的罚款。 第一百零三条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构应当按照约定处理。

和矫正。对拒不整改、无效整改或者情节严重的，医疗保险经办机构应当终止服务协议，骗取医疗保险基金，并按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。

(一)未认真核对身份证明和社会保障卡导致他人虚假住院的； (二)将不符合住院标准的参保人员收入住院或故意延长住院期限、分解住院、假住院和假住院的；(三)利用参保人员的医疗保险证明，通过编造病历等非法手段，骗取医疗保险基金的；

(四)通过虚报费用、重复收费、分解收费、调换药品或者诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用单据等方式骗取医疗保险基金的。；

(五)不按处方调配药品或超剂量调配药品，擅自改变处方的； (六)违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；

(七)允许用医疗保险个人账户资金购买规定范围以外的生活用品或者用社会保障卡合谋套现的；

(八)进入销售存款账户，存款严重不符，提供虚假票据，以非法手段回扣促销，套取医保基金；

(九)将医疗保险POS(服务终端)转借给非定点单位或代表非定点单位使用个人账户资金进行结算；

(十)其他违反医疗保险政策和法律的行为。

第一百零四条以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退还骗取的医疗保险待遇，并依照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。 第一百零五条人力资源和社会保障行政部门应当责令医疗保险经办机构及其工作人员纠正下列行为。给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，应当依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分: (一)未履行医疗保险法定职责的；

(二)未将医疗保险基金存入财政专户的；(三)克扣或拒绝按时缴纳医疗保险待遇的；

(四)丢失或篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险资料、

个人权利记录的；

(五)其他违反医疗保险法律法规的行为。 第十五章补充规定

第一百零六条根据本市经济社会发展和城镇职工医疗保险基金收支情况，市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门可以对职工基本医疗保险的支付标准和待遇支付标准提出调整意见，经市政府批准后实施。

第一百零七条本细则未尽事宜，按有关文件执行。本市城镇职工原医疗保险政策与本规定不一致的，以本规定为准。第一百零八条本细则自XXXX 1月1日起施行，有效期至XXXX 12月31日。 邯郸市城镇职工基本医疗保险 实施条例 第一章总则

第一条为加快我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹， 根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅发布的《关于加快城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》(冀政办函)规定年全部职工工资总额的7.5%作为缴费基数； 在职职工应支付上一年度工资总额的2%，由用人单位代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十二条职工工资总额按照统计部门的统计标准计算。第十三条职工工资收入高于上一年度城镇单位职工平均工资的，以实际工资总额为