构各进行1次随访。
9以乡镇为单位，孕产妇系统管理率保持在 85 %以上。
（六）老年人健康管理
1、每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括 生活方式 和 健康状况评估 、体格检查 、辅助检查 和 健康 指导。
老年人体格检查。包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对 口腔 、视力 、听力 和 运动 等进行粗测判断。
3、老年人辅助检查。包括 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖 、血脂和心电图检测。
4.对老年人进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防 、防跌倒措施 、意外伤害预防和 自救 等健康指导。
5、以乡镇为单位，65岁以上老年人健康管理率保持在 65 %以上。
（七）高血压患者健康管理服务规范
1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第 1 次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其 测量血压 。
2.对第一次发现收缩压≥ 140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3次血压高于正常，可初步诊断为 高血压 。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的 生活方式 指导。
4、对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 5、测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180 mmHg和（或）舒张压≥ 110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
6、询问患者疾病情况和生活方式，包括 心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、远动、摄盐情况等。
7、对血压控制满意（收缩压< 140 mmHg且舒张压< 90 mmHg）、无药物不良
反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
8、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
9、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
10、对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对 口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。
11、按照项目要求，高血压管理任务数应为辖区常住人口的 35 ％核算应为 人，目前本区域已发现 例，管理率为 ％。
12、以乡镇为单位，按项目要求，高血压患者管理率达到 35 %以上，规范管理率达到 50 %以上。
（八）2型糖尿病患者健康管理服务规范
1、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费 空腹血糖 检测，至少进行 4 次面对面随访。
2、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥ 16.7 mmol/L或血糖≤ 3.9 mmol/L；收缩压≥ 180 mmHg和/或舒张压≥ 110 mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
3、询问患者疾病情况和生活方式，包括 心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
4、对血糖控制满意（空腹血糖值< 7.0 mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
5对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、
更换或增加不同类的降糖药物， 2 周内随访。
6、对连续 2 次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
7.对确诊的2型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对 口腔 、视力、 听力 和运动功能等进行粗测判断。
8、按照项目要求，糖尿病管理任务数应为辖区18岁以上常住人口的9.7％核算应为 人，目前本区域已发现 例，管理率为 ％。 9、按照项目要求，糖尿病患者管理率达到 30 %以上，规范管理率达到 50 %以上。
（九）重性精神疾病患者管理
重性精神疾病是指临床表现有 幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱 等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括 精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行 危险性 评估；检查患者的精神状况，包括 感觉、知觉、思维、情感 和 意志行为、自知力等；询问患者的 躯体疾病、社会功能、服药情况及各项 实验室检查 等。其中，危险性评估分为 6 级（ 0 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3、病情不稳定患者。若危险性为 3 ～ 5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地 公安部门 ，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。
4.在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括 体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。
5、按照项目要求，重精管理任务数应为辖区常住人口的 4 ‰核算应为 人，目前本区域已发现 例，管理率为 ％。
（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理
1、突发公共卫生事件是指 突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康 的事件。
2.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写 门诊日志、入出院登记本、X线检查和 实验室检测结果 登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写 《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写 《突发公共卫生事件相关信息报告卡》 。
3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于 2 小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于 24 小时内报告。
4.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取 隔离、医学观察 等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。
5.疫点疫区处理。做好医疗机构内 现场控制、消毒隔离、个人防护、 医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行 卫生处理 ，开展杀虫、灭鼠等工作。
（十一）卫生监督协管
1、发现或怀疑有 食物中毒、食源性疾病、食品污染 等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告 卫生监督 并协助调查。
2、在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的 职业病防治咨询、指导 ，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。
3、协助卫生监督机构对农村 集中式供水、城市二次供水 和 学校供水 进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。
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