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病理标本检查申请单
病理号：（由病理科填写）
送检医院： 科室： 床号： 住院号/门诊号： 姓 性 年 婚 籍 职 联系 名 别 龄 否 贯 业 电话 临床诊断（术后诊断）： 病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗） 手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送检标本的解剖关系） 既往做过病理检查请填写此栏 既往病理号： 检查日期： 病理诊断： 影像学检查结果（B超、X线、CT、MRI等）： 感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明） 标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装） 标本1： 标本2： 标本3： 标本4： 标本5： 标本6： 送检标本离体时间 （精确到分钟） 病理科接收标本时 间（精确到分钟） 标本固定时间 （精确到分钟） 标本接收人 备注：病理标本固定液请使用10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。 送检日期： 送检医生：
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病理号： 肉眼描述： -1 -7 -13 镜下描述： -2 -8 -14 -3 -9 -15 -4 -10 -16 -5 -11 -17 -6 -12 -18 病理诊断： 报告医师： 报告时间： 审核医师： 审核时间： ；.
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