基础教育教学课题成果奖申报表

第2个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 承担 任务 年 月开始至 年 月结束 实 践 效 果（400字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日

第3个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担 任务 实 践 效 果（400字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日

四、成果曾获奖励情况（限填3项） 时间 成果名称 奖项名称 获奖 等级 颁奖 部门

五、成果持有者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写） 1. 主持人情况 姓 名 出生年月 参 加 工 作 时 间 职 务 职 称 工作单位 年 月 年 月 性 别 最 后 学 历 教龄 联 系 电 话 电 子 信 箱 邮政 编码 现从事工 作及专长 通讯地址

主 要 贡 献 （200字以内） 本 人 签 名： 年 月 日

2. 其他成果持有人情况（一般不超过5人） 序 姓 名 工作单位 承担任务及实际贡献 号

本人 签字

（二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位） 1. 主持单位情况 单位名称 联 系 人 传 真 通讯地址 主管部门 联系电话 电子信箱 邮政编码 单 位 盖 章 年 月 日

（200字以内） 主 要 贡 献