第九章 头颈部淋巴结和淋巴管

第九章 头颈部淋巴结和淋巴管

提要

头面部淋巴结主要包括枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结及面淋巴结。 颈部淋巴结比较复杂，主要包括较大的颈外侧群和较小的颈前群与咽后群。颈外侧群又可分为颈浅淋巴结和颈深淋巴结。颈深淋巴结为颈部最大的淋巴结群，细分为颈深上淋巴结和颈深下淋巴结、副神经淋巴结及锁骨上淋巴结。采用2002年美国耳鼻咽喉一头颈外科学会的简化分区法，本章重点讲解下颌下淋巴结、颈二腹肌淋巴结、颈肩胛舌骨肌淋巴结、副神经淋巴结和锁骨上淋巴结，以及颈淋巴干、右淋巴导管和胸导管在颈根部的行程，并简要介绍了颈深淋巴结的划分与头颈部淋巴结的传统分组。

口腔、颌面、颈部的淋巴结和淋巴管较为丰富，共同组成此部的防御系统。淋巴结表面包有致密的结缔组织被膜，有营养淋巴结的血管、神经及淋巴输入管、输出管进出。淋巴结主要功能是产生淋巴细胞、滤过淋巴并参与机体的免疫反应。

口腔颌面部组织内的毛细淋巴管非常密集，吻合成网，由网发出的淋巴管又吻合成淋巴管丛，再由丛汇集为集合淋巴管，集合淋巴管继续下行汇合成淋巴干。头颈部组织的淋巴输出管虽有一定的淋巴流向，但淋巴管在被阻塞和切断之后除了利用广泛的吻合通道外，还可再生，建立起有效的侧支循环。

淋巴结位于淋巴回流通道上，主要由皮质和髓质构成。输入淋巴管注入淋巴结包膜下的窦状隙，经中间窦穿过皮质，进入髓质窦，最后形成许多小管道，再汇集成输出淋巴管，在淋巴结门部离开淋巴结继续下行。头颈部淋巴结分布的位置相当恒定，但其个数和大小变异较大。一般淋巴结形体较小，周围有脂肪组织和结缔组织包裹。淋巴结群常以深筋膜为界分为浅、深两群，沿血管走行的方向排列。

与身体其他部位的淋巴结相似，头颈部各解剖区域的淋巴直接回流到相应区域的淋巴结，这些淋巴结称为区域淋巴结(regional lymph nodes)。区域淋巴结分布的位置一般相对稳定，收集对应器官的淋巴管。淋巴经过区域淋巴结之后向心性回流，通过一级或数级淋巴结回流至淋巴干或淋巴导管。有时，一个区域的淋巴也可越过该区域淋巴结直接至其下一级淋巴结。

如果此区域内的病变通过淋巴管扩散，这些淋巴结将首先出现反应和被累及。区域淋巴结的意义在于：如果已知病变的部位，可以推断该区域可能受累的淋巴结；相反，如果一个或一群淋巴结发现有病变，尽管原发灶不明显，也可帮助诊断该淋巴结所收集区域内的原发病变。

在正常情况下，淋巴结与软组织硬度相似，一般不易触及；但当淋巴结所收集的区域内有炎症时，该淋巴结就会肿大和疼痛。如系肿瘤侵及，淋巴结多呈无痛性肿大，质地由软变硬，逐渐固定并可触及，但也有未能触及淋巴结者。加之，口腔颌面部原发恶性肿瘤大多沿淋巴道转移，因而，掌握淋巴结的所在部位、收集范围、淋巴流向，特别是淋巴结的状态，对炎症或肿瘤的诊断和治疗以及预后的判断均具有极其重要的临床意义。

根据口腔、颌面、颈部淋巴结所在部位和排列方向，可划分为头面部淋巴结和颈部淋巴结两大淋巴结群。

第一节 头面部淋巴结

头面部淋巴结（图9-1）主要指从枕部、耳周、腮腺到颧面部区域的淋巴结群，由后向

前分别是枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结及面淋巴结。除腮腺深淋巴结之外，该组淋巴结群大多位置较浅，其淋巴输出管常汇入颈深淋巴结。

图9-1 面颈部淋巴结

一、枕淋巴结

枕淋巴结(occipital lymph nodes)1~5个，位于斜方肌枕骨起点的浅表面、枕部皮下和头夹肌的深面，分为枕浅和枕深淋巴结群。枕浅淋巴结约1~3个，枕深淋巴结1~2个。收集枕区、项部上方皮肤的淋巴和颈部深层肌肉的淋巴。枕淋巴结的输出管汇人颈浅淋巴结和副神经淋巴结。当枕淋巴结肿大时，可压迫枕神经，引发该神经分布区域的疼痛。

二、耳后淋巴结

耳后淋巴结(retroauricular lymph nodes)又称乳突淋巴结(mastoid lymph nodes)，约2~3个，位于乳突部与耳廓后方之间的深筋膜深面及胸锁乳突肌止点前缘，耳后肌的深侧，循耳后动脉排列。收集顶区、颞区、乳突区、鼓膜、耳廓的后面和外耳道后壁的淋巴，其输出管向前入耳下淋巴结，再注入颈浅淋巴结，或经过胸锁乳突肌前、后缘入其深面的颈深上淋巴结和副神经淋巴结。

在小儿，耳后淋巴结出现率较高，在老年人耳后淋巴结常缺如。该范围的淋巴可直接至耳下淋巴结和颈深上淋巴结。

三、腮腺淋巴结

腮腺淋巴结(parotid lymph nodes)系面部较大的淋巴结群，一般约20个。根据淋巴结和腮腺的位置关系，又可分为腮腺浅淋巴结和腮腺深淋巴结（图9-2）。

图9-2 颌面、颈部深淋巴结

（一）腮腺浅淋巴结

腮腺浅淋巴结(superficial parotid lymph nodes)位于腮腺表面和腮腺咬肌筋膜的浅面，多为3~5个。依其位置分为耳前淋巴结和耳下淋巴结。

1.耳前淋巴结 位于耳屏前方，腮腺咬肌筋膜浅面及其与腮腺之间，常沿颞浅动、静脉排列，约2/3的人有此淋巴结，一般1~4个。

2.耳下淋巴结 在腮腺下端的表面，位于胸锁乳突肌前缘及下颌后静脉离开腺体处，约有1~4个，沿下颌后静脉分布。耳下淋巴结亦可沿着腮腺后缘伸展到耳垂后方。该淋巴结常被胸锁乳突肌前缘的筋膜延伸包绕，从而形成淋巴结鞘，以此与颈浅淋巴结相隔。

腮腺浅淋巴结收纳来自颞区、额区，以及耳廓、外耳道、上下眼睑的外侧部及鼻根部的淋巴。有时颊部、上唇和颧部的淋巴亦流入此淋巴结。其输出管入腮腺深淋巴结和颈深上淋巴结。

（二）腮腺深淋巴结

腮腺深淋巴结(deep parotid lymph nodes)约5~10个，位于腮腺内，聚集在下颌后静脉和面神经的周围。有时深达腮腺与咽侧壁之间，腮腺深淋巴结收集腮腺与腮腺相应的面部皮肤、眼睑外侧的结合膜、外耳道、咽鼓管和鼓室黏膜的淋巴。腮腺浅淋巴结的输出管亦入此淋巴结。

浅部的腮腺深淋巴结输出管沿着胸锁乳突肌前、后缘下行，前缘支常直接人颈深上淋巴结；后缘支伴随下颌后静脉注入颈浅淋巴结或伴随耳大神经向下，沿胸锁乳突肌后缘至锁骨上淋巴结。深部的腮腺深淋巴结输出管沿颈外动脉终于颈深上淋巴结的颈二腹肌淋巴结。

四、面淋巴结

面淋巴结(facial lymph nodes)较小且不恒定，一般位于面部皮下蜂窝组织内、表情肌的浅面，沿面动脉和面静脉排列。当面部有炎症或肿瘤时，面淋巴结可引起反应性增大或受累及肿大而被发现。该淋巴结可分为四组：

1.颌上淋巴结 系最常见的面淋巴结，位于咬肌前缘、面动脉的前后。 2.颊淋巴结 位于颊肌的表面、腮腺管下约lcm处。

3.眶下淋巴结 又叫鼻唇淋巴结，较罕见，位于眶下孔附近。

4.颧淋巴结 较为罕见，位于眼外眦的下方、颧部表情肌的浅面。 面淋巴结收集眼睑内侧、眶内侧及鼻等处的淋巴，还接纳上唇、颊部和颧部内侧的淋巴，其输出管主要至下颌下淋巴结。

第二节 颈部淋巴结

颈部淋巴结（彩图7），除承接口腔颌面部淋巴输出之外，还汇集来自头颅、眼、耳、咽和喉部的淋巴，经由颈内静脉链注入颈淋巴干和淋巴导管或胸导管，最终汇人颈内静脉或锁骨下静脉。

颈部淋巴结包括较大的颈外侧群和较小的颈前群与咽后群。颈外侧群又可分为颈浅淋巴结和颈深淋巴结。

颈浅淋巴结(superficial cervical lymph nodes)常为1~2个，有时缺如，有时可多达4个。颈浅淋巴结上方的淋巴结在胸锁乳突肌前缘与腮腺后缘之间，紧邻腮腺淋巴结，故有时与耳下淋巴结难以区分；其下方的淋巴结位于胸锁乳突肌浅面，沿颈外静脉分布。

颈浅淋巴结收纳枕淋巴结的输出管，以及腮腺、耳后等处的淋巴。其输出管越过胸锁乳突肌，终于该肌深面的颈深淋巴结。

颈深淋巴结(deep cervical lymph nodes)为颈部最大的淋巴结群，上到颅底下至颈根部，约有15~30个淋巴结，沿颈内静脉、副神经和颈横动、静脉排列呈三角形；按其与这些解剖结构的位置关系，分别被命名为：颈深上淋巴结和颈深下淋巴结、副神经淋巴结及锁骨上淋巴结。沿颈内静脉周围分布的颈深上淋巴结和颈深下淋巴结及其淋巴输出管和颈淋巴干共同组成颈内静脉链(internal jugular chain)。

当前多采用2002年美国耳鼻咽喉-头颈外科学会的颈部淋巴结简化的分区法（图9-3），优点是命名简洁方便，便于理解记忆，有利于CT和MRI对头颈部淋巴结的定位和颈淋巴清扫术的区域选择与记录。颈淋巴结分区法（表9-1），与一直沿用的颈部淋巴结分组法的对应关系如下：

图9-3 颈部淋巴结简化的分区法示意图

左图示结构对应的淋巴结分区线条图；右图示对应的颈部主要标志性结构