医院授权委托书

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授权委托书

患者姓名 性别 年龄 病历号 委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印） 年 月 日

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