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建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位： 建设单位： 支撑系统特征 验收部位 序号 1 2 3 4 项目 工程名称： 监理单位： □模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡； □集中线荷载大于20kN/m； 验收要求 钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书 基土坚实，并有排水措施 钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM 立柱间距符合方案设计要求,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距 扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；当层高大于20M时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢 螺杆伸出钢管顶部≯200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙≯3mm 满堂和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间在纵横向应每隔10M左右设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，并在剪刀撑的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑；当建筑层高在20m时，应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之子斜撑，当建筑物层高超过20m时，将之字斜撑设为连续式剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于500mm，采用2个旋转扣件，扣件至杆端距离大于100mm. 模板上施工荷载不超过设计计算要求,模板上堆料及设备合理分散 有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施,如外界有高压线，有相关的屏蔽防护措施 验收日期 验收结果 方案的执行 高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行 钢管、扣件 基础 底座 5 立柱 6 水平拉杆 7 可调支托 8 剪刀撑 9 10 施工荷载 作业环境 验收意见 按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为： 施工单位技术部门 ，安全部门 ，建造师（或项目经理） 。 建设单位现场负责人： 。 总监理工程师 ；专业监理工程师 。 注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
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