以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 单位性质 申请日期 通讯地址 联 系 人 联系电话 工作部门 传真电话 职 务 行业类别 年 月 日 邮政编码 职务（职称） 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据
年申请取水总量 地表水 水源类型 年申请取水量（万m3） 取水地点 蓄 取水方式 引 提 计量方式 最大取水流量（m3/s）或 日最大取水量（m3/d） 地下水 水源类型 年申请取水量（万m3） 取水地点 取水方式 计量方式 最大取水流量（m3/s）或 日最大取水量（m/d） 3万m3 万m3 江河 湖泊 水库 其他 万m3 普通 地热水 矿泉水 单井（ ）井群其他 单井（ ）井群单井（ ）井群（ ）单井（ ）井群自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） 申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日
取 水 标 的 生活用水 城镇生活取水 公共用水 一般工业用水 供水人口 年取水量 年取水量 年取水量 主要产品 工业取水 万m3 有效灌溉面积 亩 人 万m3 万m3 万m3 设计年产量 用水定额 年取水量 设计灌溉面积 亩 主要作物品种 农业取水 灌溉定额（P=50%） 年取水量（P=50%） 发电分类 （以√标示） 机组台数与 m3/亩 灌溉定额（P=75%） 万m3 年取水量（P=75%） 水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） m3/亩 万m3 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它： h 年发电量 年取水量 火电分类的最高m3/s 万m3 小时用水量 用途： m3/h Kw?h 万m3 发电取水 装机容量 设计年利用 小时 水电分类的 最小机组发电流量 其他取水 年取水量 取水量年内分配（万m3） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 设计日最大取水量： 万m3 出现月份：
水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 （m/d） 3出水流量 （m/s） 3备注 补充 说明 提 水 工 程
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