(作业3)临床毕业实习手术室实习 - 图文

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）

每日系统评估单(一)

（1）徐媛 时间 2016患者姓名 史慧 性别 女 床号 2305 病历号 20160449 评估时间 2016-05-21 评估护士

Braden评分 17 BradenQ 坠床/跌倒 ADL 小儿坠床/跌倒 疼痛 评分 评分 评分 危险因素评分 评分 3 2 90 2 1 心理社会评估 病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。 -05-21 系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 2016-05-21 神经系统 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 心血管系统 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 呼吸系统 ?正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 消化系统 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 泌尿生殖口腔黏膜 系统 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 异常补充 评估者 徐媛 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）

每日系统评估单（二）

患者姓名 潘蓉 性别 女 床号 23A8 病历号 20160482 评估时间 2016-5-25 评估护士 （1）朱玉琳 时间 5-25 Braden评分 16 BradenQ 坠床/跌倒 ADL 小儿坠床/跌倒 疼痛 评分 评分 评分 危险因素评分 评分 3 2 89 2 1 心理社会评估 1、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。 18:02、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。 0 3、促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心 系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖口腔黏膜 系统 异常补充 评估者 5-26 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 ?正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 ?正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 朱玉琳 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级