退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表格式样

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附件3-2

退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表

性别 出生 年月 户口所在地 联系 近期二 寸照片 户籍 类型 号 进入村医岗位年月 退离村医岗位年月 身份类别 时任领导 现 住 址 参加何种养老保险及 离岗后是否被企事业单位录用 从事村医工作经历 工作开始时间 工作截止时间 工工作作单位 年限 证明人及相关信息 性别 住址 联系 （年月） （年月） 本人签字：（手印） 年 月 日 1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。 2. 工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。 填表 说明 .资料. . .

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附件3-6

退出村医生活补助申领表 性别 出生 年月 户口所在地 联系 近期二 寸照片 户籍 类型 现 住 址 从事村医工作年限 号 进入村医岗位年月 退离村医岗位年月 参加何种养老保险及 离岗后是否被企事业单位录用 以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写 核定村医工作累计年限（年） 核定补助标准 （元/月） 实际发放标准 （元/月） 补助发放起始时间 县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见： （盖章） 年 月 日

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附件3-7

复印件

正 面 （粘贴处）

户口本复印件 （粘贴处） 反 面 （粘贴处） 注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息

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