护士延续注册健康体检表正式版 

护士延续注册健康体检表

体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 身高 厘米 裸眼视力 矫正视力 眼 眼色听耳鼻咽喉 耳疾 觉 力 疾 左 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 年 月 日 医师意见： 签名： 年 月 日 右 左 医师意见： 签名： 年 月 日 右 体重 千克 （盖体检医院公章） 性别 出生日期 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 民族 婚否 医师意见： 签名： 年 月 日 鼻及鼻窦 嗅咽喉粘觉 膜 口腔 牙及牙龈 舌呼吸 发育及营养 神经及精神 内 科 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他

皮肤 头、颈 外 科 脊柱 肛门 其他 辅胸透或胸X片 助检心电图 查 肝功能 附报血常规 告单 尿常规 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 医师意见： 签名： 年 月 日 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）： 1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：①心血管病； ②脑血管病； ③慢性呼吸系统病； ④慢性消化系统病； ⑤慢性肾炎； ⑥结核病； ⑦糖尿病； ⑧其它慢性病（具体）： ※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明： 体 检 结 果 （体检医院盖章） 主检医师签名： 年 月 日