初中学业水平考试个人健康调查及安全考试承诺书

初中学业水平考试个人健康调查

及安全考试承诺书

姓名 准考证号 现住址 联系电话 健康码情况 （如实填写显示颜色） 一、一周内是否有发热症状？

1.体温正常 2.发热（≥37.3），请填写体温 二、 有无咳嗽,气粗等呼吸道症状？ 1.没有 2.有

三、14天内有无去过境内新冠肺炎防控中高风险地区？ 1.没有 2.有 （请填写地点）

四、14天内有无接触过来自有病例报告的社区的发热或有呼吸 道症状的患者?

1.没有 2.有 （请填写社区名称）

五、14天内有无小范围(如家庭、学校班级、办公室、车间等 场所出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例? 1.没有 2.有 （请填写地点）

六、14天内有无接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性 者)?

1.没有 2.有 （请填写感染者姓名） 七、14天内是否有境外居住史,旅游史或接触过境外返回的发 热或有呼吸道症状的患者?

1.没有 2.有 （请填写境外国家或地区） 八、是否保证上述填写内容属实? 1.没有 2.否

承诺人： 家 长：

时间：2020年7月 日