售： □是，□否； 售：□是，□否； 如申请散装食品销售，是否含散装熟食如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。 □是，□否。 √否；仓库地址是否变更：□是，□如变更，新地址为：广西壮族自治区 市 县其它相关 (市、区) 乡（镇/街道） 村（路/街） 门牌号码。 业务 有效期至 年 月 日 是否申请延续：□是，□否 经济性质：个体工商户 邮政编码：321000 E-mail：*** 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 其他信息 申请人签字（盖章）：张三 指定代表或委托代理人签字：李四 2015 年 12 月 1 日 2015 年 12 月 1 日
法定代表人（负责人）变更情况登记表
项 目 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 任免单位 联系电话 原法定代表人（负责人）情况 张三 男 汉 北海市合浦县**** 身份证 12345678901234 经理 张三糖果店 123456789 申请变更法定代表人（负责人）情况 同左 同左 同左 同左 同左 同左 同左 同左 同左 法定代表人（负责人）签字：张三 2015 年 12 月 1 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：张三 2015 年 12 月 1 日
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况 人员类型 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 联系电话 联系电话 人员类型 姓 名 申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况 性 民 证件户籍登记住址 证件号 别 族 类型 职 务
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