营养风险评估记录表

科室______

营养风险评估记录表

姓名__________ 性别____ 年龄_____ 床号_______ 病案号_____________ 身高_______cm 体重____ _kg 病前体重___ __kg

入院日期_____________ 筛查日期___________ 联系电话_____________

请在下列相应分值前打“?”

一、疾病诊断（请在疾病后打“?”）

0 = 无下列疾病

1 = 髋骨骨折 慢性疾病有急性并发症 血液透析 肝硬化

一般恶性肿瘤患者 慢性阻塞性肺病 2 = 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 3 = 颅脑损伤 骨髓移植 ICU患者

二、体质指数（BMI）_____kg/m2

0 = BMI ≥18.5 或无法测定

3 = BMI ＜18.5 （儿童＜12；孕妇以孕前体重进行计算）

白蛋白（ALB）_____g/L

0 = ALB≥30.0 3 = ALB＜30.0

三、患病后体重下降>5% 是在

0 = 体重下降＜5% 1 = 3个月内 2 = 2个月内 3 = 1个月内

四、一周内进食量减少

0 = ＜25% 1 = ＜50% 2 = ＜75%

3 = ≥75%

五、年龄

0 = ＜70岁

1 = ≥70岁

总评分 分

≥3分 有营养风险，需要营养支持

2分 需要继续观察，一周后重新营养筛查，以此类推

评估者__________