疫情调查问卷

疫情调查问卷

疫情期间调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ Q1：姓名 ____________ Q2：地址 省份 城市

Q3：今日测量体温 36℃—36.5℃ 36.5—37℃ 37.1℃—37.5℃ 37.6℃以上

Q4：是否咳嗽或其他异常情况（例如发烧） 是；请说明

Q5：当前您剩余的口罩数量： ____________

Q6：当前您剩余的消毒液（84）数量（ml）： ____________

Q7：当前您剩余的酒精数量（ml）： ____________

Q8：是否外出及聚会 否

是；请说明：

疫情防控调查表

填报要求每人每天填报一次，十二点前汇总好给到人力资源部冯淑欣 Q1：部门 ____________ Q2：2.姓名 ____________

Q3：目前所在城市及详细地址 省份 城市 区/县 详细地址

Q4：现居住地详细地址（镇区街道村门牌号） ____________

Q5：小区是否有确诊/疑似病例（多选） 有 无 不知道

其他（确诊/疑似数量）

Q6：本人健康情况（多选） 正常 发烧 咳嗽 乏力

其他（以上症状已经持续天数） Q7：家人健康情况（多选） 正常 发烧 咳嗽 乏力

其他（以上症状已经持续天数）

Q8：本人及家人每天外出次数（指离开家门的累计次数）【多选】 频繁（3次以上） 少（3次以下） 无

外出交通工具 外出人数 Q9：家里口罩情况 充足：人手一个且有替换 少量：人手一个 不够:不能人手一个

没有口罩

Q10：家里消毒剂情况 75%酒精 含氯洗手液 其他消毒剂

Q11：假期是否去过湖北（停留或途经）【单选】 否

停留日期（几月几号到几月几号） 途经日期（日期及停留时间） Q12：假期外出情况 外出省市 ____________ 居住地址 ____________

停留日期（几月几日到几月几日） ____________ 一直在珠海？ ____________

：未回程人员填报一下信息，回到珠海后继续更新前面信息 Q13：回到珠海（或预计回到）珠海日期【一直在珠海的不用填】 返程日期 ____________ 到达日期 ____________ 未定 ____________

Q14：回程交通工具及经停省市【一直在珠海的不用填】 交通工具 ____________ 经停省市 ____________

Q15：其他补充说明 ____________