腹部B型超声报告单书写内容

腹部B型超声报告单书写内容

腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。目前国内尚无统一的腹部超声的显象报告单。各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致，不外乎以下六个方面。

（1） 一般项目。包括姓名、年龄、

性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

（2） 脏器径线和病灶大小的测量

值。

纵（上下径）横（左右径）厚（前后

径）

（3） 图象分析。将超声扫查所获得

的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用

必要的描写。描述的顺序：由外到内，病变置于前，详细的描述，正常置于后，简单描述。

（4） 绘图。将具有特征性的超声切

面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具备以下几点：

① 有图题（胆囊、肾脏等）；

② 图注，绘图的图形加以简单的注

释，如胆囊与肝脏眦邻，应在肝、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；

③ 绘图比例恰当，如胆总管、门静

脉、胆囊比例一定要恰当；

④ 绘出毗邻关系，如画胆囊应把肝

脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；

⑤ 画面布局合理，所用的箭头并且

判断，英文字母或汉字说明，应放在恰当的部位，作到既不影响图象又突出重点；

⑥ 线条清晰；

⑦ 标出体位和探头位置。 （5）超声提示（超声诊断）。根据前

面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

（6）提出建议。通过超声扫查，如

有下列情况者应提出建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不

清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访

或观察；

③ 需进一步明确诊断者，如发现肾

积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④ 其他一些原因。

一张理想的超声报告单，应按以

上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提出和建议恰当。

超声诊断：

1、对文字描述的高度概括，诊断名

称标准化：

占位/肿块：实质性、囊性、混合

性

弥漫性病变：脏器 + 弥漫性病变 体积改变：脏器 + 肿大/缩小/萎

缩

积液：腹水/胸腔积液、局限性积

液

其他回声改变：光点增粗、回声增强

等

2、原则上为物理形态学诊断，可结

合临床资料给予提示性意见（谨慎，以免误诊）。

3、有超声特异征象者，可定性诊断。

超声报告书样式

× × × × × 医 院B 型 超 声 报 告 书

检查时间：2001年5月18日 超声号：012549 姓名：马六, 性别, 男, 年龄, 60岁, 病区, 普外科, 床号, 38, 住院号, 62157, 门诊号, 132045

报告时间：2001年5月18日 仪器型号： Aloka-SSD630型

检查部位：肝、胆。

左侧卧位，肋下纵切见胆囊增大达88×33mm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。

与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。

意见：急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿。

医师签名：× × ×