建设项目土壤环境自查表

土壤环境影响评价自查表

工作内容 影响类型 完成情况 污染影响型?；生态影响型?；两种兼有? 建设用地?；农用地?；未利用地? （***）hm2 敏感目标（ ）、方位（ ）、距离（ ） 大气沉降?；地面漫流?；垂直入渗?；地下水位?；其他（ ） ******* ******* Ⅰ类?；Ⅱ类?；Ⅲ类?；Ⅳ类? 敏感?；较敏感?；不敏感? 一级?；二级?；三级? a）?；b）?；c）?；d）? 占地范围内 表层样点数 柱状样点数 GB 15618?；GB 36600?；表D.1?；表 D.2?；其他（ ） 附录 E□；附录 F□；其他（类比分析 ） 影响范围（ 影响程度（ ） ） 占地范围外 深度 备注 土地利用类型 影响识别 占地规模 敏感目标信息 影响途径 全部污染物 特征因子 所属土壤环境影响 评价项目类别 敏感程度 评价工作等级 现状调 查内容 现状评 价 影响 预测 资料收集 理化特性 同附录 C 现状监测点位 现状监测因子 评价因子 评价标准 现状评价结论 预测因子 预测方法 预测分析内容 预测结论 防控措施 跟踪监测 信息公开指标 评价结论 达标结论：a）?；b）?；c）? 不达标结论：a）?；b）? 土壤环境质量现状保障?；源头控制?；过程防控?；其他（ ） 监测指标 监测频次 防治 措 施 注 1：“□”为勾选项，可√；“（ ）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。 注 2：需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。