兽药GSP检查验收申请表

《兽药GSP检查验收》

申请企业名称：申 请 日 期：受 理 部 门：受 理 日 期：

申请表

（公章） 年 月 日

年 月 日

填 报 说 明

1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。

2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

企业名称 经营地址 仓库地址 经营 方式 经济 性质 法定代表 （企业负责人） 分管质量负责人 质量管理人员 联系人 企业 基本 情况 （可附页） 职务 职务 经营 范围 开办 时间 邮政编码 职工总数 年平均销售额（万元） 学历及 技术职称 学历及 技术职称 学历及 技术职称 传真 职务 电话 县级备案审核意见： 市 县 级 兽 医 审核： 行 年 月 日（公章） 政 市级审查意见： 管 理 部 门 审 查 栏 审核： 年 月 日（公章） 企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务/岗位 所学专业 学历 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中注明。