意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
(四)护理记录单
时 间 T P HP R B 意SPO2 吸氧 方 式 识 基FIO2 方 名 性 方 名 性 础 式 称 质 式 称 质 护理 入量 出量 特殊情况及处理（包括健康教育主要内容） 护士签名 2017-036.9-05 15: 20 6 74 74 20 126/74 患者完善急诊术前准备工作，于13: 43送入手术室，麻春在臂丛麻醉下行“清创+残端修整术”，术毕返回病微 房，测T：36.6℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：126/74mmHg。术后患者精神软，右环指小夹板外固定稳妥，松紧适宜，外敷料包扎清洁干燥，现患肢处于麻醉状态，予抬高。术后嘱其平卧位4小时，禁饮禁食4小时后改普食，避免刺激性食物，禁吸烟，住院跌倒因子评分：4分，Braden评分：22分，ADL评定：二级，遵医嘱予二级护理，抗炎、活血、补液等治疗，已向患者讲解术后注意事项，患者配合。 患者精神较前好转，班内已进食，右环指小夹板外麻春固定稳妥，松紧适宜，外敷料包扎清洁干燥，患肢微 感觉已恢复，感切口疼痛能忍，VAS疼痛评分：3分，患肢予抬高，患者配合，已入睡。 患者精神好，胃纳佳，右环指小夹板外固定稳妥，麻春松紧适宜，外敷料包扎清洁干燥，感切口疼痛能忍，微 23:30 09-06 6 / 31
7:30 16: 00 VAS疼痛评分：3分，患肢予抬高，患者配合，夜间睡眠可。 患者术后第一天，精神可，右环指小夹板外固定稳麻春妥，松紧适宜，外敷料包扎清洁干燥，感切口疼痛微 能忍，VAS疼痛评分：3分，予抬高。班内指导患者适当行患指近指间关节屈伸功能锻炼，每天3-4次，每天5-10分钟，加强营养，促进伤口愈合，患者配合。住院跌倒因子评分：3分，Braden评分：23分。 患者自诉感切口疼痛难忍，VAS疼痛评分：5分，报麻春告医生后遵医嘱予消炎痛栓一粒塞肛，继观患者情微 况疼痛情况。 患者感切口疼痛较前好转，VAS疼痛评分：3分。 20: 30 21: 00 9-12 10:00 麻春微 患者精神好，心情舒畅，伤口愈合可，无渗出，无麻春发红，轻肿胀，右环指小夹板外固定稳妥，松紧适微 宜，外敷料包扎清洁干燥，自诉切口无明显疼痛，患者及家属今日要求出院，今遵医嘱予出院，ADL评定：二级。出院诊断：1.右环指末节远端缺损 2.右环指末节指骨骨折。出院指导：1.注意休息，禁烟酒及辛辣刺激性食物。2.继续行患肢功能位锻炼，二-三天换药一次，术后14天拆线，术后四周去夹板外固定。3.每周复查一次，不适随诊。 基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
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(一)入院护理评估单
姓名韩寒 性别 男 年龄 47 床位号 3015 病历号 44414 民族 汉族 国藉 中国 地址 浙江省东阳市南马镇花园村 入科时间 2017-09-15 15:10 入院诊断1.左示中指切割伤 医疗费用支付方式：□医保□√自费联系人： 姓名 韩寒 与患者关系 本人 联系电话 151****5150 患者类型：□√普通 □产科□儿科 入院方式：□√步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣√□√剃须□√剪指甲□不处理 资料来源：□√病人□ 家属□ 其他 入院介绍：□√住院须知□√对症宣教□√饮食□√环境设施□√责任护士□√责任医生□√护士长□其他
生命体征：T□口□耳□√腋 36.5 ℃ P 72 次/分HR 72 次/分R 20 次/分 BP 116/62 mmHg SPO2 100 % 体重 69 Kg 身高 184 cm 简要病情：患者因“机器伤致左示中指出血疼痛一小时”收住。入院时，患者神清，左示中指外敷料包扎少许渗血。查体观：左示指中节背侧有一斜行切口，创缘不齐，左中指中节背侧有一斜行切口，创缘尚其，以上伤口出血活跃，污染严重。首测T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：116/62mmHg。ADL评定：二级。 心理社会精神评估：平静/合作口√是□否 婚姻 已婚 文化水平 初中 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □√部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 □√是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 因“机器伤致左示中指出血疼痛一小时”
住院顾虑：□√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□√无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口√语言 口√文字 口手势 表达与理解能力：口√良好 口差 与人交流：口√良好 口差吸烟：口√不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）
饮酒：不饮√口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口√无 口有 吸毒：口√无 口有 过敏史：无√口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家属态度：□√关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□√ 评分23分 ADL评分□ √二级 坠床/跌倒评分□√3分 坠床/跌倒告知书□√ 疼痛：评分□√（部位 左示指 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口√清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□√无□有□失定向力□肌力分级：5级 呼吸系统： 咽充血：□√无□有 咽痛：□√无□有 咳嗽：□√无□有 咳痰：□√无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：□√正常 尿频：□√无□有 尿急：□√无□有 尿痛：□√无□有 □失禁 其他 无 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □√尿袋外接 尿色 清 夜尿增多：□√无 □有
消化系统：食欲: □√正常□不振□增加 恶心：□√无□有 呕吐：□√无□有 腹胀：□√无□有 腹痛：□√无□有 腹泻：□√无□有( 次/日) 排便：□√正常 □便秘
口腔黏膜：口腔溃疡 □√无□有 牙龈肿痛 □√无□有
感觉：视力正常□√ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□√ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □√破 损 (部位 右环指 程度 出院后居住：□与父母 □√与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：□父母 □√配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 麻春微 上级护士 金鸯鸯 记录日期/时问 2017-03-15
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普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
（二）护理计划单
时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 9-疼痛： 15 （1）化学刺激：与炎症、（1）患者疼痛的刺激因创伤有关 素被消除或减弱 （2）心理因素：与幻觉（2）患者疼痛消失或减痛、紧张有关轻 减轻或消除疼痛刺激： （1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。（ 2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。（ 3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。 （4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。 5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。 （6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。（ 8）进行适当的背部按摩以分散注意力。（ 9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。 减轻疼痛： （1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。 （2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。 1 病人疼痛的诱发因素是消除。 2 病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度： （1）感觉舒服。 （2）能入睡或安静休息。 （3）能进行日常活动。 9-17 潜在并发症--手部血液循环障碍； 1 、病人肢体血液循环能得到重点观察。 2 病人一旦出现血液循环障碍能得到及时处理（1）较舒适的卧位，用枕头、支架将患手垫起，略高于心脏水平，以促进静脉和淋巴回流，减轻肢体肿胀。（2）避免患肢长时间在卧位下侧，以免影响血液循环，加重水肿。（3）病人坐位、立位时，患肢悬吊于胸前，勿下垂或随步行而甩动。 病情允许时，尽早开始患肢活动。 病人手部未发生血液循环障碍。 病人一旦出现手部血液循环障碍，能得到及时处理。 9 / 31
超短波治疗，促进水肿消退。 9-18 9-19 有皮肤受损的危险--神经损伤后手部感觉、运动障碍和肌萎缩病人了解皮肤受损的危险因素与避免方法。 病人未出现皮肤受损。 （5）知识缺乏：功能锻炼知识。 告诉病人尽量避免导致皮肤损伤的危险因素。（1）注意保病人是否了解手部皮肤损伤的持与锐利、硬物间的距离，谨防擦伤和碰伤。（2）洗手时，危险因素与避免方法。 先用健手试温（在45℃左右），后将患手浸入水中，以免烫伤。（3）防手部无力握物而自伤，如使用热水瓶时烫伤。病人是否出现手部皮肤损伤。（4）寒冷季节手指注意保暖，防冻伤。 病人及家属了解功能锻炼对手外伤治疗与康复的重要性。 病人基本掌握功能锻炼的计划、步骤与方法。 病人未出现或少出现功能障碍。 向病人及其家属说明功能锻炼对手外伤治疗与康复病人是否已进行功能锻炼。 的重要性。帮助病人制定切实可行的锻炼计划。皮肤损伤直接缝合术后：①术后疼痛、肿胀减轻后，病人功能锻炼程序与方法是否练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动。②伤正确。 口拆线后，练习用力握拳和手的伸屈、内收、外展等活动。用工艺疗法，增加锻炼兴趣。在患手活动进行到一定程度时，指导病人作适当的游戏或工艺：用筷子夹豌豆，用指尖拾竹签，用手和手指捏粘土、塑泥人、绘画、写字等。
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
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