第二十七条 医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患
者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十八条 电子病历的修改应符合下列要求：
（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；
（二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效；
（三）电子病历如需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供电子病历认证服务；
（四）必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第五章 电子病历的管理
第二十九条 医疗机构应建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电
子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
第三十条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）
诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第三十一条 医疗机构电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活
多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。
能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病、中医病证、手术等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。
第三十二条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，
心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第三十三条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档
后不得修改。
第三十四条 住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第三十五条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以
采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第三十六条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。
第三十七条 住院电子病历应在患者出院后次日封存归档。如同时保存纸质版本，则应在
上述规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。
第三十八条 电子病历数据应当采取本地、异地两种形式保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
第三十九条 电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。
第四十条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理
人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第四十一条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；
（四）患者授权委托的保险机构。
第四十二条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的
申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患
者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；
（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第四十三条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第四十四条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗
机构病历管理规定》执行。
第四十五条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时
限完成病历后方予提供。
第四十六条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸
质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第四十七条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 第六章 电子病历开发的基本要求
第四十八条 电子病历系统软件开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开
发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。
第四十九条 医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、
可靠，提供技术培训、支持与服务。
第五十条 电子病历数据库的设计和使用应确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性
及保密性。数据的安全性、保密性应符合国家有关法律、法规和标准的规定和要求。
第五十一条 电子病历系统数据技术规范应符合下列基本要求：
（一）提供准确、快速、完整的数据输入操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据功能；
（二）提供系统数据共享功能；
（三）具备通过网络自动通信交换数据的功能，避免通过软盘、磁带、光盘、移动存储设备等各种介质交换数据；
（四）具备数据备份功能，包括自动实时数据备份、程序操作备份和手工操作备份。同时建立异地备份系统。
（五）具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。
（六）数据字典编码标准：数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。信息分类编码应符合国家法律、法规、规章及有关规定。国家、行业及卫生部已有标准的数据字典，应采用相应的标准，不得自行定义；使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则进行扩充，在相应标准出台后应改用标准编码，如技术限制导致已使用的系统不能更换字典，应建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。
第五十二条 电子病历系统接口应实现与医疗机构应用的其他信息系统进行数据交换的
功能。须满足下列基本要求：
（一）保证上传数据与电子病历系统中心保留数据的一致性；
（二）保证上传数据的有效性和完整性；
（三）可按医疗保障、区域医疗服务等的要求及时下载更新数据；
（四）严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》有关要求实现电子病历数据区域共享。
第五十三条 在保护患者隐私的前提下，电子病历能发挥在医疗、教学、科研、管理等领
域的积极作用。
第五十四条 医疗机构引入的电子认证产品应符合国家有关法律规定，并报省卫生厅备
案。
第七章 附则
第五十五条 本实施细则由江苏省卫生厅负责解释。
第五十六条 本实施细则自下发之日起施行。
发布部门：江苏省其他机构 发布日期：2010年05月27日7日 (地方法规)
实施日期：2010年05月2
相关推荐：
loading