弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血

引言

弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation DIC）是在多种疾病基础上发生凝血系统过度激活，导致血管内部广泛的微小血栓形成，继而消耗大量凝血因子和血小板，继发纤溶系统亢进，进而引发的全身性出血、微血管栓塞、微循环衰竭及多脏器功能障碍的临床综合征。临床上以多发出血、微循环栓塞、顽固性休克和多脏器功能衰竭等为突出表现。其病因和发病机制复杂，临床病情凶险，死亡率高，如不及时诊断和治疗，常常危及患者生命。实验室检查方面，主要表现为消耗性凝血功能障碍(血小板和凝血因子减少)和继发性纤维蛋白溶解亢进(纤维蛋白降解产物增多)。由于其病因繁多，发病机制复杂，个体化强，其治疗方案尚未有统一标准。当前主要的治疗方法是在积极控制原发病的基础上进行抗凝、替代、抗血小板聚集及对症支持治疗等。

DIC抗凝治疗的目地在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程,防止血小板及各种凝血因子进一步消耗,为恢复其正常含量、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。肝素作为抗凝药物的代表，其治疗DIC的效果已经被公认,但是目前其使用的时机、种类、剂量均存在争议。

病例重现

患者男性，23岁，在夏日户外长跑时出现大汗、颜面潮红，继而出现昏迷，高热、抽搐，伴恶心、呕吐，多汗很快转变为无汗，并出现呼吸急促、心动过速、低血压。入院查体：T 43.2℃ BP 65/34mmHg P 144次/分 R 45次/分 SPO2 70% ，浅昏迷状态，躁动不安，呼吸急促，皮肤干燥无汗。双肺呼吸音粗，未

闻及干湿性啰音 。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无异常。双侧病理反射阴性。入院后无尿，3h后患者出现皮肤瘀点、瘀斑和口腔黏膜出血。实验检查：白细胞数升高；血小板计数初始偏低，随后呈进行性下降 ；谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接及间接胆红素、肌红蛋白、CKMB、肌酐和尿素氮水平均升高；D二聚体明显升高，连续监测均大于500ug/ml ；纤维蛋白原水平低下，并呈进行性下降；PT及APTT时间均延长，3P实验阳性 ；血气分析：PH 7.102 P02 4.7kPa PCO22.9kPa BE -12.5mmol/L诊断：1.热射病，2弥散性血管内凝血，3休克，4急性呼吸衰竭，5代谢性酸中毒，6多脏器功能障碍综合征。给予有创呼吸机辅助通气、降温、镇静、大量补液、抗休克、纠正酸碱平衡紊乱、连续血液滤过、抗感染、保护重要脏器等治疗，低分子肝素50ug/kg皮下注射2/日 ，维持APTT不超过正常上限的2-2.5倍。患者入院第三天皮肤瘀斑增多，并出现黑便和穿刺部位渗血，血压76/45mmHg，复查APTT 55秒，血小板25 ×109/L，D二聚体647 ug/ml，考虑无肝素过量指征，在补充凝血因子、血小板的基础上继续给于低分子肝素。患者随后症状逐渐好转，血压稳步回升，尿量逐渐增多。7天后成功拔除气管插管，10天后患者出血症状基本消失，D二聚体和纤维蛋白原含量趋于正常，各项实验室指标恢复良好，停用肝素，后痊愈出院，

提示点：

1．患者青年男性，于炎热环境下剧烈运动后出现意识不清伴高热，继而出现休克，多发性出血，多脏器功能障碍，结合实验室检查结果诊断为热射病合并DIC。

2. 患者出现多发性出血合并多脏器功能障碍，血小板和纤维蛋白原进行性降低，考虑存在广泛性微血栓形成和继发性纤溶系统亢进，在积极治疗原发

病的基础上给于低分子肝素抗凝

3. 患者治疗过程中出现一过性出血症状加重，综合分析患者临床症状和实验室数据，在补充凝血因子、血小板的基础上继续给于低分子肝素抗凝。患者症状逐渐好转。

本病例患者诊断为热射病合并DIC，出现多发性出血，在基础支持治疗的基础上给于低分子肝素抗凝、补充凝血因子和血小板，效果显著。分析本病诊治过程，存在以下难点和盲点。 难点：

DIC患者如何恰当的进行抗凝治疗 要点1：肝素使用的时机

DIC 是以内、外源性凝血系统的病理性激活，导致血管内广泛微血栓形成为特征的临床综合征，因此抗凝是治疗的重要组成部分。近来有学者提出应用抗凝治疗的适应症:(1)DIC早期，血液处于高凝状态;(2)血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其它部位出血倾向;(3)明显多发性栓塞现象;(4)顽固性休克伴其它循环衰竭征象，常规抗休克治疗无效。但多数情况下,当患者具备了典型DIC的各种临床表现(出血)和实验室诊断依据时,病情常已发展至晚期，此时，即使积极抢救与治疗，死亡率也很高。因此，当患者具备引起DIC的原发病因、高危因素、出现以原发病不可解释的临床症状、部分实验室指标异常时（如无法解释的微循环障碍和顽固性休克，D二聚体升高等）临床上便应高度怀疑出现早期DIC，此时应强调早期给于

肝素预防性治疗，迅速打断DIC进展的启动环节。肝素是通过增强AT-Ⅲ的活性发挥抗凝作用，但对已经形成的血栓没有溶解作用。因此在危重病综合救治的过程中,一旦高度怀疑的DIC病例，在监测凝血指标的基础上，早期应用小剂量肝素进行试验性治疗，不但有助于DIC的早期治疗，依据疗效分析还可能有助于DIC的早期诊断。 要点2：肝素种类的选择

目前文献报道多倾向于低分子肝素。低分子肝素是普通肝素经过裂解或分离产生的低分子碎片，皮下注射生物利用度接近100%。其抗凝血因子Xa与抗凝血酶活性比高达4∶1，抗Xa活性明显高于普通肝素，抗血栓形成作用强。且由于低分子肝素去除了与血小板结合的部分位点，不影响血小板的聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，对于血小板的影响较小，发挥抗凝作用的同时出血风险更小。同时由于低分子肝素对AT-Ⅲ的依赖性较低，在循环血中AT-Ⅲ的水平低于50%的情况下其抗凝作用依然较强。加之低分子肝素对APTT的作用较小，临床使用过程中无需频繁的监测APTT，使用更加安全，减轻患者痛苦。

盲点：DIC治疗过程中出血症状加重是停用肝素的指证

以往的观点认为DIC根据其病理生理学特征和临床表现可分为三期：高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤维蛋白溶解亢进期。肝素使用的指证主要是在高凝期和消耗性低凝血期，作用是阻止体内凝血因子进一步消耗，防止微血栓继续形成。而一旦进入继发性纤溶亢进期，因顾虑其可能加重出血，则应慎用甚至禁用肝素。然而随着人们对DIC研究的不断深入，逐渐认识到