六、疼痛护理 观察要点
1．疼痛的部位、性质、程度及有否伴随症状（如恶心、呕吐、冷汗等）。 2．用药后的疗效。 3．病人心理状况。 护理措施
1．运用简明疼痛评估量表正确评估疼痛的等级。
2．通过问诊、触诊等方法评估疼痛发生的部位、性质及既往史、伴随症状。 3．遵医嘱使用止痛药物或按三阶梯止痛法，并观察疗效及副反应。 4．急腹症患者，未明确诊断前，慎用止痛剂并观察生命体征及伴随症状。 5．轻度疼痛可给以冰敷、热敷及按摩等处理。出血性疼痛禁用按摩，急性扭伤24小时内禁用热敷。
6．术后疼痛遵医嘱及早运用止痛剂以减轻患者的痛苦。 7．癌性疼痛遵循三级止痛原则，遵医嘱使用止痛药物。
8．做好心理护理，注意转移患者的注意力及缓解患者的心理压力，促使患者情绪稳定，增强对疼痛的耐受力。
9．及时评价使用止痛剂后的疗效并记录，必要时追加措施。 10．协助患者取舒适体位。
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七、 压疮护理 观察要点 1．局部受压情况 2．创面情况 3．营养状态 4．心理状态 护理措施 1．减压
①q2h翻身，必要时按需减少翻身间隔时间（q1h，q1/2h）； ②使用气垫床； ③受压部位使用减压敷料 2．减少摩擦力和剪切力
①床头抬高小于30度，半卧位小于30分钟 ②床单清洁、平整、无碎屑 ③翻身避免拖、拉、推 ④局部使用敷料保护 3．避免潮湿和浸渍
①大小便失禁者，用温水清洗擦干 ②进行渗液的收集和管理 ③局部使用创面保护膜
4．压疮创面的处理 应遵循无菌操作原则。
5．营养支持 给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进创面愈合 6．了解患者的心理状态，给予病人针对性的心理疏导，增强病人战胜疾病的信心。
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专科护理常规
急诊留察室护理
热情接待、妥善安置病人，向病人及家属介绍环境及入室须知。 注意观察病情、每小时巡视病人，发现病情变化立即通知医师。 严格执行三查七对，及时、准确执行医嘱并记录。 做好陪客管理，营造一个安静、舒适的环境。
每天测量一次体温、脉搏、呼吸、血压并记录，特殊病人按护理常规执行。 做好终末处理、防止交叉感染，保持环境清洁、整齐、安静。 一、心跳呼吸骤停病人抢救护理 观察要点
迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸
一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。 二摸：大动脉搏动消失。 三听：心音消失。 急救护理措施
1．开放气道、人工呼吸
清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。 2．建立有效循环
按2005版心肺复苏指南行胸外心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。 3．建立有效静脉通道，迅速准确按医嘱用药，并观察用药效果。
4．进行心电监护，如出现室颤，立即协助行直流电除颤术，单相波首次和系列电击的能量
为360焦耳（J），双相波为150—200焦耳（J）。
5．及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。 6．做好基础护理，防止继发感染。
7．严密监测生命体征变化，及时填写抢救危重病人记录单。 8．病情稳定后遵医嘱护送入ICU。 护理评价（复苏有效指征）
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1．自主心跳恢复，能触到心尖搏动。 2．能摸到大动脉搏动。 3．呼吸改善，或出现自主呼吸。
4．散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。 5．面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。 6．上肢收缩压＞60mmHg。 二、急腹症病人抢救护理 观察要点
1．询问病史，了解腹痛的诱因、开始时间、部位、性质、程度、伴随症状及与饮食的关系。
2．病人的面色、体位，压痛、反跳痛、腹肌紧张的范围、程度、变化及肠鸣音的改变，伴呕吐、腹泻的病人观察其量、颜色、性质、气味等。 3．生命体征及腹部体征。
4．各种实验室检查和特殊检查结果。 急救护理措施
1．在未明确诊断前，禁食、禁水、禁热敷、禁灌肠、禁用泻药、禁用止痛剂。 2．建立有效静脉通道，遵医嘱用药，维持水、电解质平衡，纠正休克、脱水、酸中毒等。
3．遵医嘱放置胃管胃肠减压，留置导尿管。 4．正确采集标本送检。
5．紧急手术的病人，做好术前准备。
6．严密监测生命体征变化，及时填写抢救危重病人记录单。 7．病情稳定后遵医嘱护送入手术室或病房。 三、休克病人抢救护理 观察要点
1．生命体征、神志、瞳孔及尿量。
2．皮肤、面色及末梢循环，有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。 3．心、肺、腹部情况。
4．各种实验室检查和特殊检查结果。
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