疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

时间：2014年12月11日 地点：护士办公室 主持人：

参加人员：全体护士

本次疑难病例讨论目的：提高护理质量 一般资料

姓名：王某某 性别：男 年龄：72岁 入院时间：2014年11月29日

主诉：反复咳喘20余年，再发加重2天。 诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期

2.冠心病 充血性心衰 心功能4级 心律失常

一．病史：

1.患者20余年前受凉后开始出现咳嗽气喘，每年均有发作，每次发作持续3个月以上，以冬春季节或天气转凉时为甚，每次发作行抗感染平喘治疗有效，但易反复，曾多次在我科住院诊断为慢阻肺；近3年来出现劳累后胸闷气促，未行任何治疗，2天前上述症状再发并加重，伴胸闷气促，夜间不能平卧入睡，伴夜尿增多，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸痛等不适。

起病后精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体力下降，体重无明显改变。

2.查体：T36℃，P78次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神较差，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音。心音低钝，律不齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 二．既往史：

既往有“气胸、脑供血不足”病史，否认其他病史，有青霉素过敏史。 三．辅助检查：

辅检：肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱、电解质、肿瘤标志物无异常。血常规示：白细胞计数 16.11 *10^9/L ↑，中性粒细胞百分比 92.0 ％ ↑，中性粒细胞计数 14.82 *10^9/L ↑，提示感染，已加用抗生素。二氧化碳结合力 44 mmol/L ↑，提示代碱。血气分析示：PH 7.291，PCO2 81.8mmHg，PO2 76mmHg，BE 13mmol/L，HCO3 39.4 mmol/L，电解质无异常。胸部CT平扫示：1、慢性支气管疾患并感染；2、左下少量局限性气胸；3、两肺肺气肿，两肺多发肺大泡形成；4、左侧胸壁皮下气肿。 四．诊疗计划： （1）一般治疗：吸氧； （2）抗感染治疗（头孢他啶）； （3）平喘治疗（多索茶碱、地塞米松）； （4）改善心肌供血（单硝酸）； （5）对症支持治疗； 五．目前存在的护理问题

1.气体交换受损 2.生活自理能力下降 3.舒适的改变 4.营养失调

5.潜在并发症：肺性脑病、皮肤完整性受损的危险 六、目前采取的护理措施

1.保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替 2.生活护理：口腔护理，皮肤护理 3.基础护理：协助翻身拍背

4.营养护理：补充水、电解质、能量保持酸碱平衡 5.心理护理 6.健康指导

七、目前需解决的护理问题

1.控制感染：急性感染期用抗生素控制感染。根据医嘱和药敏实验，选择对致病菌敏感度抗生素对症支持治疗。

2.吸氧护理：慢阻肺患者多存在低氧血症或潜在的低氧血症，而低氧血症可导致多脏器功能不全。长期低流量（1~3L/min）吸氧12小时以上，必要时用无创呼吸机辅助通气。

3.保持呼吸道畅通：协助翻身扣背，辅以雾化吸入以湿化气道，利于痰液清除。床边应备有吸痰器。

4. 饮食护理：予以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物如优质蛋白质牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜水果如番茄、丝

瓜、西兰花、青椒、柑橘、葡萄、草莓等。少吃碳水化合物食物，多喝水，少吃盐。忌吃辛辣刺激食物，禁止抽烟饮酒。

5.心理护理：老年患者长期患病，劳动能力下降，容易产生忧虑和 悲观等不良情绪，医护人员应耐心向患者和家属解释病情，帮助病人树立战胜疾病的信心和决心；经常和病人聊天谈心，减轻其思想包袱，针对其内心矛盾做好疏导安抚工作；做好患者家属的思想工作，让患者感受到家庭的温暖和社会的帮助，消除自卑合并不安心理。 护士长总结

慢阻肺是老年人群的多发病，常见病，具有病程长、易复发、疗效差、痛苦大、并发症多、死亡率高等特点，反复的住院治疗更是加重了患者及家属经济和精神上的负担，因此加强COPD患者的护理，不仅有助于提高患者的生活质量，减少发病率，延长生存期，而且有助于减轻患者家庭及社会的经济负担，改善患者的身心健康，提高生活质量。