高血压脑出血术前术后护理

高血压脑出血的护理

术前 一般护理： 一、病情观察 1 意识改变 意识改变往往提示病情轻重，与其预后关系密切。高血压脑出血好发于大脑基底核处，约占脑出血的2/3。般在发病时常突感头部剧痛，频繁呕吐，收缩压180十分钟内神志转为昏迷，伴大小便失禁。严mmHg以上，常见抽搐，严重者常于30s或重者因颅内压增高，形成脑疝而死亡。因此，护士通过简单的语言交流、角膜反射、压迫反射及针刺皮肤，判断患者是清醒、嗜睡还是昏迷。 2 瞳孔的观察 正常瞳孔2～5mm，光反射灵敏，若患侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，表明有出血的可能。逐渐增大并＞6mm，且边缘不整齐，对光反射迟钝或消失，提示小脑幕切迹疝。若双侧瞳孔散大，直径在6mm以上，对光反射减弱或消失，提示脑干损伤或形成小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，并不规则，对光反射消失，可能是蛛网膜下腔出血波及脑桥所致。观察瞳孔变化，须从患者入院开始，以后须原发性损伤还是继发性病变有重要意义。 3 生命体征的观察 体温升高是脑出血的常见症状，尤其是中枢性热最多见，血压可反映颅内压情况的改变。急性颅内压增高，可致血压增高，应警惕再出血。高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多在6h内，因此应及时控制血压，同时要密切观察呼吸的频率、节律、深浅度和呼吸道是否通畅。 3 危重期护理 3.1 急性期护理 绝对卧床休息，保持安静，减少不必要搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，维持收缩压在160mmHg水平，治疗脑水肿，降低颅内压，应用脱水剂时，注意保护血管，每日换穿刺部位，防止局部肿胀。 次观察对照，对判断患者是 3.2 发病3天后护理 如神志仍不清楚，应鼻饲高热量、高营养饮食，并观察有无应激性溃疡的发生，注意观察病人的脉搏、血压、面色和有无呃逆情况。若脉搏增快、血压下降、面色苍白提示有可能为应激性溃疡的表现。另外观察病人的呕吐物与排泄物中是否有出血，可进行隐血试验判断其结果。加强对应激性溃疡出血的监护，如有出血应立即禁食如抽出胃液为暗红色，应暂停鼻饲，用冰生理盐水洗胃或用0.9%生理盐水200ml+去甲肾上腺素160mg，每2h灌注50ml，直至出血停止为止。 3.3 协助做好生活护理 脑出血患者多数昏迷，不能翻身，则有皮肤受损可能。根据病情定时翻身，叩背，垫放气垫床，并予红花酒精按摩，床上擦浴。 4 再出血护理 脑出血20%～50%的患者在首次出血后可再次出血，病初4～6h应绝对卧床休息。由于出血后第3天至第3周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，出血处形成的凝血块可分解自溶导致再出血。这在首次出血后6～11天发病率最高。若患者病情稳定再次出现剧烈头痛，意识障碍进行性加重，频繁呕吐，瞳孔不等大等临床症状时，应高度警惕再出血的发生，应及时报告医生予以处理。因此，脑出血患者在治疗期间要严密监护、绝对卧床，烦躁不安时予以镇静治疗。 二、高血压脑出血术后的护理 1、体位护理 术后全麻未清醒的病人取平卧位，头偏向一侧，6小时后血压平稳抬高床头15~30°，以改善颅内静脉血液的回流。切勿卧于手术侧，以免压迫手术部位及引流管，影响引流。 2、术后病情的观察 术后24小时内是脑出血再发的危险期，一周内为脑水肿的高峰期。因此密切监测神志、瞳孔及颅内压的变化极为重要。术后24h内30min测1次，24～72h内改为1h测1次。1周后改为4h测1次，直至血压稳定或患者出院或死亡。监测血压的同时进行意识、瞳孔、心率、呼吸、体温的监测，并尽量排除咳嗽、吸痰、翻身、用力排便等因素的影响。术后护理人员应了解术中详细情况，以便对病情有基本评估。做好术后第次生命体征、意识、瞳孔、肢体活动的监测等（后半小时监测1次）并记录，以利进行病情动态观察对比分析。观察意识、瞳孔变化，是判断病情轻重和变化的重要指标。通过呼唤和给予刺激观察意识障碍程度，对瞳孔大小、形状、光反射严密观测，一旦有异常改变立即报告医生。如护理观察中发现意识状况改变，有加深之趋势；患者病情曾一度有好转，意识障碍减轻或神志基本清楚，后又渐渐转变成反应迟钝、神志不清；或有不同程度术侧瞳孔散大、光反应减弱，应报告医生行CT复查证实颅内有无再次出血。 3、控制血压 保持术后血压稳定，避免发生再出血 术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要，术后出血一般发生在术后24 h内，况且术后72 h内

为脑水肿高峰期，因此有条件者应采用多功能监护仪监测患者血压。监测血压的袖带不能太

紧，也不能太松，尽量使用同侧肢体监测，每8h1次松开袖带一次，每次数10min，每24h关机休息30min以减少误差，同时，血压的监测应与意识、瞳孔的判断和体温、脉搏、呼吸、心电图的监测及其它临床资料结合起来才能对预后作出客观的判断。根据血压的监测数据,早期可

遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖250 mL加硝酸甘油20 mg,开始15滴/min,然后根据患者血压调节,或采用5%葡萄糖50 mL加硝普纳50 mg,用微量输液泵推注,开始时2 mL/h,也是根据血压调节;因硝普钠在稀释后4 h药效会衰减,因此必须每4 h更换1次药物,并给予避光使用。术后一般将血压控维持血压在140～160/90～100 mmHg,不宜过度降血压,否则导致脑灌注不足,引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能恢复。颅内压增高也会影响患者的血压变化,因此要准确、快速地静脉滴注甘露醇,要求将250 mL液体在20～30 min内滴完,以减轻脑水肿。

4 有效控制高热 减少再出血诱因 高血压脑出血多累及丘脑下部可致高热发生。体温38.5 ℃～40.0 ℃，给予物理降温、冰盐水加阿司匹林保留灌肠，尽量控制体温在37 ℃以下，对中枢性高热患者采用冰帽冰毯降温，实施亚低温疗法，冰帽持续应用保护脑组织，并做好减轻脑水肿的护理，保证脱水药物的快速输注，观察尿量了解脱水降颅压效果及肾功情况。 5 呼吸道的维护 由于脑出血直接影响丘脑下部脑干功能,造成植物神经功能紊乱,患者意识障碍较深,加之气管插管或气管切开,咳嗽、吞咽反射的减弱导致呼吸道黏膜屏障受损。局部抵抗力下降、呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退以及排痰功能降低或者误吸,致痰液积坠肺内造成肺部感染、气体交换障碍和低氧血症等。 5.1密切观察血氧饱和度使用多功能心电监护仪,每1～2 h测量血氧饱和度1次,并记录,若患者的血氧饱和度低于95%时,查找原因,提高氧流量至4～6 L/min。病房的湿度在40%～60%左右,保持呼吸道湿润;根据患者的需要吸痰,以确保患者的血氧饱和度维持在95%以上。若在持续给氧情况下,患者的血氧饱和度<90%,可考虑使用呼吸机辅助呼吸。对短期内不能清醒者,应及早行气管切开,及时吸出气管内分泌物,痰多粘稠时可在吸痰前注入少量气管湿化液(一般2 mL),以达到稀释痰液及增湿作用。

5.2预防误吸对于进行鼻饲的患者,鼻饲前要先给患者翻身、拍背、吸痰,抬高床头30°～40°后再进行鼻饲;当患者出现呛咳、呼吸困难时,应停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内吸入物及胃内容物,防止食物反流[3]。

5.3做好口腔护理昏迷患者按常规进行口腔护理，每天2～3次，清醒患者可用吸管，吸生理盐水或朵贝氏液漱口，每天3次，防止呛咳 6 避免躁动引起颅压增高 对术后躁动、癫痫发作的均应及时排除原因和应用镇静和抗癫痫药物，并施于安全防范措施（如约束带、床栏等），防止脑缺氧、脑水肿加重，减少术后再出血的危险因素。

7、引流管的护理

① 防止引流管堵塞，高血压脑出血术后头部引流管一般放置3～5 d拔管,最长时间者可达16 d,因此引流管的护理特别重要。在护理的过程中要防止打结、扭转、拔脱。如果引流管发生堵塞,一定要注意挤压引流管时挤压的方向和手法。用手由引流管的近端向远端方向挤压,慢慢地把凝固的小血块挤掉后,引流恢复通畅。

② 定时巡视引流的量和颜色术后出血多发生在手术后24～48 h内,因此至少每30 min巡视观察患者1次,观察引流液的量和颜色并准确记录。若引流液颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能。患者术后在短时间内从引流管引流出新红色血性液超过200 mL,立即报告医生,遵医嘱给予止血处理,脑脊液由血性逐渐变黄为正常,出血得以控制。

③保持大便通畅指导患者注意保持大便通畅,避免用力咳嗽,以免颅内压过高而使脑脊液从未愈合伤口处渗出,不利于伤口愈合,增加颅内感染机会。若患者出现咳嗽,可遵医嘱给予超声雾化吸入或使用止咳、化痰的药物。同时协助患者进行有效的咳嗽排痰,方法:护士一手按压患者的胸部,另一手的拇指、食指放于胸骨上窝气管处,当患者深吸气末用力咳嗽时压迫气管,刺激咳嗽以利于排痰。 8消化道的护理

① 防止消化道出血由于脑出血和脑水肿,引起植物神经中枢受到损害,引起胃酸大量分泌,造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂进而导致应激性溃疡。多发生于术后2～14 d内,表现为解黑便、胃内抽出咖啡色胃液,同时有血压下降、脉搏增快[5]。当患者出现不明原因的高热、腹胀、肠鸣音亢进,应警惕消化道出血的可能。有14例患者在出现黑便或胃管引流出咖啡色胃液前均有上述的症状。因此护理上应严密观察患者生命体征变化,每1～2 h测量1次血压、脉搏、呼吸,病情稳定后改为每4 h测量1次,连续2～3 d后改为每天2次。当收缩压在短时间内低于原基础血压的30～40 mmHg时,应警惕有出血的可能。术前及术后常规遵医嘱应用抑制胃酸分泌的药物,如奥美拉唑,以减少胃酸分泌,保护胃黏膜,防止隐性出血发展成为消化道大出血。出血严重时,可遵医嘱胃内注入云南白药1/8瓶;也可口服或灌注凝血酶,用等渗盐水(温度不超过37℃为宜)溶解,使每毫升含凝血酶50～500单位,凝血酶每次用量0.2～2万单位,严重出血患者可增加用量,每2～6 h用1次。必要时遵医嘱用去甲肾上腺素1 mg加冰生理盐水500～1 000 mL洗胃,并全身使用止血药,必要时补充新鲜血液。消化道出血停止后可给予温凉、无刺激性、偏碱性的食物,以缓冲胃酸,减少胃酸对胃黏膜的刺激[6]。

② 合理饮食通过进食可减轻胃酸对胃黏膜的刺激,减少消化道出血。故对于清醒者,术后6 h