请按照“注意事项”正确填写本表各栏 此框容由国家知识产权局填写 ⑦ 实用新型 一种指南钱包 名称 ⑧ （发明人）三；四；王五 发 明 人 ⑨第一发明人国籍 中国 居民件 ⑩ 申 请 人 或名称 三 ① 申请号 （实用新型） ②分案 提交日 ③申请日 ④费减审批 ⑤向外申请审批 ⑥挂号 222222222 申电子347838743qq. 请居民件或组织机构代码11111 人 国籍或注册国家（地区）中国 经常居所地或营业所所在地 (1) 邮政编码234784 或名称 详细地址 某学校某宿舍楼某室 申 居民件或组织机构代码 请 经常居所地或营业所所在地 人 国籍或注册国家(地区) (2) 邮政编码 详细地址 或名称 申 居民件或组织机构代码 请 经常居所地或营业所所在地 人 国籍或注册国家(地区) (3) 邮政编码 详细地址 11联 姓 名 三 ○2 详细地址 某学校某宿舍楼某室 电子2342423423qq. 系 人 邮政编码223434 12代表人为非第一署名申请人时声明 特声明第 署名申请人为代表人 ○13 ○ 专 名称 利 代 代姓 名 理 理 机 人 执业证号 构 (1) 电 话 机构代码 代 姓 名 理 执业证号 人 (2) 电 话
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14 ○分案原申请号 申请 15 ○原受理机构 在先申请日 名称 针对的分 案申请号 在先申请号 原申请日 年 月 日 要 求 优 先 权 声 明 16 ○已在中国政府主办或承认的国际展览会上首 不宽次展出 丧限已在规定的学术会议失期或技术会议上首次发表 新声颖他人未经申请人同意明 性 而泄露其容 17 ○ 请求 本专利申请可能涉及国家重大利益，请求处理 已提交证明材料 18 ○声明本申请人对同样的发明创造在申请本实用新型专利的同日申请了发明专利 20 附加文件清单 ○19 申请文件清单 ○1．请求书 1份 3页 2．说明书摘要 1份 1页 3．摘要附图 1份 1页 4．权利要求书 1份 1页 5．说明书 1份 1页 6．说明书附图 1份 1页 权利要求的项数 1项 费用减缓请求书 1份 共1页 费用减缓请求证明 1份 共1页 优先权转让证明 份 共 页 证明材料 份 共 页 专利代理委托书 份 共 页 总委托书（编号____________） 在先申请文件副本 份 在先申请文件副本首页译文 份 向外国申请专利审查请求书 份 共 页 其他证明文件（名称________） 份共 页 21全体申请人或专利代理机构签字或者盖章 ○22国家知识产权局审核意见 ○ （三签字） 年 月 日
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年 月 日 实用
新型专利请求书英文信息表
实 用 新 型 名 称 发 明 人 姓 名 申 请 人 名 称 及 地 址
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