三、调查表式
(一)安全生产现场监督监察情况 表 号：基础A1表 制定机关：国家安全生产监督管理总局 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函〔2013〕245 号 有效期至：2016 年 12 月危险化学品企业金属与非金属矿山其中：小计生产经营小计烟花爆竹企业其中：工贸企业生产其他填报单位： 201 年 1月至 月煤矿项目内容计量单位其中：合计小计省属和中市地属央企业其他 1.本行政区承担安全监管监察的生产经营单位 其中：新建矿井(山） 改建扩建矿井(山） 2.实际监督监察生产经营单位个数 监督监察覆盖率 3.实际监督监察生产经营单位次数 监督监察复查率 4.全年煤矿“三项监察”计划监察矿井 其中：重点监察煤矿矿井 专项监察煤矿矿井 定期监察煤矿矿井 5.煤矿“三项监察”实际监察矿井 其中：重点监察煤矿矿井 专项监察煤矿矿井 定期监察煤矿矿井 6.煤矿“三项监察”计划完成率个处处个%次%矿次矿次矿次矿次矿次矿次矿次矿次%———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 负责人： 填表人： 报出日期：
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（二）安全生产事故隐患与重大危险源监督监察情况 表 号：基础A2表 制定机关：国家安全生产监督管理总局 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函〔2013〕245 号 有效期至：2016 年 12 月危险化学品企业金属与非金属矿山其中：小计生产经营小计烟花爆竹企业其中：生产工贸企业其他填报单位：计量项目内容单位合计小计201 年 1月至 月煤矿其中：省属和中市地属央企业其他 1.查处一般事故隐患 应完成整改 已完成整改 按期整改率 2.查处重大事故隐患 其中：实行挂牌督办的重大事故隐患 应完成整改 已完成整改 按期整改率 3.行政区（辖区）内重大危险源 其中：实际监控 监控率项项项%项项项项%处处% 负责人： 填表人： 报出日期：
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（三）安全生产行政处罚情况 表 号：基础A3表 制定机关：国家安全生产监督管理总局 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函〔2013〕245 号 有效期至：2016 年 12 月填报单位：计量项目内容单位次次次次次次个个个万元万元万元万元万元万元%%%合计小计201 年1月至 月煤矿其中：省属和中市地属央企业其他金属与非危险化学品烟花爆竹金属矿山企业企业工贸企业其他 1.行政处罚次数 其中：（1）对生产经营单位 （2）对生产经营单位主要 负责人 罚款次数 其中：（1）事故罚款 （2）监督监察罚款 2.责令停产停业整顿生产经营单位 3.提请关闭生产经营单位 其中：实际关闭生产经营单位 4.处罚罚款 其中：（1）事故罚款 （2）监督监察罚款 5.实际收缴罚款 其中：（1）事故罚款 （2）监督监察罚款 6.罚款收缴率 其中：（1）事故罚款 （2）监督监察罚款 负责人： 填表人： 报出日期： - 6 -
（四）生产安全事故查处及责任追究情况表 号：基础A4表制定机关：国家安全生产监督管理总局备案机关：国家统计局备案文号：国统办函〔2013〕245 号有效期至：2016 年 12 月填报单位：计量项目内容单位起起起起起起起起起%%%人人人人人人人人人地市级地市级地市级合计小计201 年 1月至 月煤矿其中：省属和中央企业市地属其他金属与非危险化学品烟花爆竹金属矿山企业企业工贸企业其他 1.查处事故 其中：一般事故 较大事故 2.应结案 其中：一般事故 较大事故 3.实际结案 其中：一般事故 较大事故 4.按期结案率 其中：一般事故 较大事故 5.建议给予政纪党纪处分 （1）行政部门领导干部 （2）生产经营单位主要负责人 其中：建议给予党纪处分 （1）行政部门领导干部 （2）生产经营单位主要负责人 6.移送追究刑事责任 （1）行政部门领导干部 （2）生产经营单位主要负责人县处级乡科级其它县处级乡科级其它县处级乡科级其它 负责人： 填表人： 报出日期： - 7 -
（五）安全生产听证复议诉讼情况 填报单位：计量项目内容单位 听证会次数 行政复议起数 行政诉讼起数次起起合计煤矿金属与非金属矿山危险化学品企业烟花爆竹企业工贸企业其他201 年1月至 月 表 号：基础A5表 制定机关：国家安全生产监督管理总局 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函〔2013〕245 号 有效期至：2016 年 12 月 负责人： 填表人： 报出日期：
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