5.5.2.3.1 【C】 规章制度、工作职责、工作流程1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 健全，建立与相关科室的联系制2.有与临床科室联系的相关制度。 度，根据需要及时改进工作。 【B】符合“C”，并 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 5.5.2.4.1 【C】 建立清洗、消毒、灭菌效果监测1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 制度，加强质量管理。消毒供应2.专人负责质量监测工作。 中心行业标准要求，专人负责质【B】符合“C”，并 量监测工作。 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合 追溯要求。 【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 5.5.2.5.1 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 【B】符合“C”，并 对岗位培训有考核及效果评价。 【A】符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 5.5.3.1.1 有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。 【C】 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 【A】符合“B”，并 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。 5.5.3.2.1 新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。 【C】 1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。 2.新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。 【B】 符合“C”，并 护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。 【A】符合“B”，并 1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。 2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。 5.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患者安全制度落实到位。 5.5.3.3.1 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 新生儿的护理措施和安全措施落实到位。 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 2.主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见. 【A】符合“B”，并 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 5.5.3.4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患者隔离措施到位。 5.5.3.4.1 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。 【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。洗手正确率达100﹪. 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3.有传染病患者消毒隔离制度。 4.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4.有工作人员手细菌培养监测，并达标。 5.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 【A】符合“B”，并 对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。
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