健
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体检日期 内容 康档案管理表
年月日 责任医生 检查项目 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体温 呼吸频率 身高 腰围 锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 生 活 方 式 吸烟情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 主要慢性病 肾脏疾病 1是2基本是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1是2倾向是□ 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 平均两 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □ □ □/□ ℃ 次/分钟 cm cm 脉率 血压 体重 体质指数 分钟 坚持锻炼时间 左侧 右侧 次/分钟 /mmHg /mmHg kg Kg/㎡ □ 年 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均支 岁 1从不2偶尔3经常4每天 戒烟年龄 □/□/□ □ 岁 □ 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 欢迎共阅
心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 6心前区疼痛7其他 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 5其他 1未发现2有 □ 入/出院日期 原因 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ 医疗机构名称 病案号 住院史 住院治疗情况 家庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 原因 医疗机构名称 病案号 药物名称 1 2 主要用药 3 情况 4 5 6 1、 2、 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 康复指导方案 3、 4、 健康档案管理表
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服务日期 服务项目 饮食情况 禁忌 欢迎共阅
年月日 责任医生 内容 寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□ 适宜 早餐 补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□ 中餐 晚餐 运动时间 运动形式 运动健身 康复项目 艾灸 针灸 生物电理疗 中医检测 康复理疗 伸筋脊疗仪 频次 时间 效果 评价 智能运动康复机 电动起立床 平衡训练台 双杠训练平台 站立架 血压： 有无异常情况： 内容： 心里疏导过程情况 血氧： 血脂：
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