慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、 尿毒症期患者。
一、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象
中医诊断：第一诊断：慢性肾衰 （TCD 编码: BNS142）。 西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（ICD－10 编码: N18.902）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。
（2）西医诊断标准：
症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、法力、嗜睡等 体征：当病人某一系统损害时，就有该系统的体征。如负重、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能。
2. 病期诊断: （1）代偿期：肾单位受损超过 50（GFR50-80ml/min）血肌酐维持在 133-177umol/L， 临床上无症状。
（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%（GFR50-20ml/min），血 肌酐达 186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 （3）衰竭期：血肌酐升至 451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷 代谢紊乱；水电解质紊乱等。
（4）尿毒症期：血肌酐达 707umol/L,肌酐清除率在 10ml/min 以下，酸中毒症状明 显，全身各系统症状严重。
3.证候诊断
脾肾气虚证 证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
脾肾阳虚证 证候：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。
脾肾气阴两虚证 证候：倦怠乏力，膜酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。
肝肾阴虚证 证候：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。
阴阳两虚证 证候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭） 诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T106-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为慢性肾衰。
2.患者符合慢性肾衰中医证型，适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合慢性肾衰（TCD 编码:BNS142）和慢性肾功能衰竭（ICD－10 编码: N18.902）的患者。
2．病期诊断属于慢性肾衰代偿期（CKD3 期）、失代偿期（CKD3-4 期）、衰竭期（CKD5 期）、尿毒症期（CKD5 期非透析）病人。 3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1、必需的检查项目
（1）急查项目：血常规+血型、急诊生化（钾、钠、氯、血肌酐、血尿素氮、总二 氧化碳或血气分析、葡萄糖）、凝血功能 （2）尿常规、便常规+潜血
（3）肝功能、肾功能、肾小球滤过率、血脂、心肌酶谱 （4）甲状腺旁腺激素
（5）血清铁蛋白,叶酸,维生素 B12
（6）血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度 （7）感染性疾病筛查（乙肝两对半、丙肝） （8）胸部 X 线片 （9）心电图 （10）腹部超声
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如 IgA、IgG、IgM、C3、C4、CH50、抗 核抗体,抗核糖体 p 蛋白抗体,抗组蛋白抗体,抗核小体抗体,抗着丝点抗体,抗 Jo-1,抗 SSB 抗体,抗 SSA 抗体,抗 sm 抗体,抗 U1-RNP 抗体,抗 dsDNA、p-ANCA、c-ANCA、抗 GBM、 抗“O”抗体、C 反应蛋白、类风湿因子等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
本病为本虚标实，正虚为本，邪实为标；以正虚为纲，邪实为目。临床辨证分类以正虚为主，治疗多采用扶正与祛邪兼顾，标本同治。但应分清标本主次，轻重缓急。治本是根本措施，应贯穿在全过程中，治标可在某一阶段突出，时间宜短。因此，保护肾气和其他内脏功能，调节阴阳平衡，始终是治疗慢性肾衰竭的基本原则。
脾肾气虚证 证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：益气健脾强肾。
方药：六君子汤加减：党参15g，白术15g，黄芪10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏9g，薏苡仁15g，续断15g，巴戟天10g，菟丝子15g，六月雪15g。
加减：气虚较甚，加人参（单煎）9g；纳呆食少，加焦山楂15g，炒谷麦芽15g；伴肾阳虚，加肉桂3g，附子(先煎)6g；易感冒，合用玉屏风散加减以益气固表。
中成药：肾炎康复片，口服，1次8片，1日3次。
脾肾阳虚证 证候：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。
治法：温补脾肾，振奋阳气。
方药：济生肾气丸加减：附子(先煎)6g，肉桂6g，生地黄12g，山茱萸6g，山药15g，泽泻15g，牡丹皮15g，茯苓15g，车前子30g，牛膝15g。
加减：脾阳虚弱，脾胃虚寒甚，可选用理中汤；痰湿阻滞而伴见泛恶，可选用理中化痰丸；脾胃阳虚，胃脘冷痛，可选用小建中汤；脾阳虚弱，脾虚生湿，水湿溢于肌肤而见水肿，可选用黄芪建中汤和五苓散加减；以肾阳虚为主，可选用右归饮加减。
中成药：肾康宁片，口服，1次5片，1日3次。
脾肾气阴两虚证 证候：倦怠乏力，膜酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：益气养阴。
方药：参芪地黄汤加减：人参(单煎)l0g，黄芪15g，熟地黄12g，茯苓15g，山药15g，牡丹皮15g，山茱萸6g，泽泻15g，枸杞子15g，当归12g，陈皮6g，紫河车粉(冲服)3g。 加减：脾气虚为主，见面色少华、纳呆腹满、大便溏薄，可用健脾丸或香砂六君子丸；偏于肾气虚，见腰膝酸软、小便清长甚，可配服金匮肾气丸；脾阴不足明显，口干唇燥，消谷善饥，可玉女煎加减；肾阴不足为主，表现为五心烦热、盗汗或小便黄赤，可服知柏地黄丸；气阴不足明显，心慌气短，可加生脉散。
中成药：贞芪扶正颗粒，冲服，1次1袋，1日2次。
肝肾阴虚证 证候：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。
治法：滋补肝肾。
方药：六味地黄丸加减：熟地黄12g，山茱萸6g，山药15g，泽泻15g,茯苓15g，牡丹皮15g。
加减：遗精，盗汗，加煅牡蛎(先煎)15g，煅龙骨(先煎)15g；头晕头痛，心烦易怒为主，可改用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮。
中成药：益肾养元合剂，口服，1次l0ml，1日3次。
阴阳两虚证 证候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：阴阳双补。
方药：金匮肾气丸加减：生地黄12g，山药15g，山茱萸6g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹
皮15g，肉桂6g，附子(先煎)l0g，淫羊藿15g，菟丝子15g。
加减：阴阳两虚，伴浊闭清窍，心神不明，或中风失语，可用地黄饮子加减；脾气虚弱，可用防己黄芪汤；肾阳偏虚，可用济生肾气汤；兼湿热，合八正散加减；兼湿浊者，合藿香正气丸加减；兼血瘀者，合桃红四物汤加减；兼水气者，合实脾饮加减；兼风动者，合天麻钩藤饮加减。
中成药
1）补肾益气：冬虫夏草3-5克用水蒸服或研粉装胶囊服用； 黄芪胶囊、金水宝、百令胶囊等口服， 黄芪、生脉、参麦注射液静滴；
2）清湿热：选用苦参针静滴；黄葵胶囊口服。
3）活血化瘀：选用丹参、红花、丹参酮注射液、苦碟子注射液静滴
2. 针灸治疗：改善消化系统症状，可选气海、足三里、三阴交等；增加肾血流量，可选肾俞、心俞、三焦俞等；促进排尿，可选关元、中极、肾俞、三焦俞、阴廉等。 3．其他疗法： 单方验方
加味肾气丸 附子60g，茯苓、泽泻、肉桂、牛膝、车前子、山药、山茱萸、牡丹皮各30g，熟地黄15g。上为末，蜜丸如梧子大。空心米饮下，每服70丸或100丸。治疗肾阳虚不能行水者。
大腹水肿气息不通方 牛黄0.6g，椒目0.9g，昆布、海藻、牵牛子、桂心各2.4g，葶苈子1.8g。上7味为末，另捣葶苈如膏，蜜和丸如梧子。口服，1日2次，每服10丸，小便利为度。
运用中医药针对感染辨证治疗，银翘散、桑菊饮治疗风热咳嗽、小柴胡汤治疗少阳不利之咳嗽咽痛、葛根芩连汤治疗腹泻等。
运用益气、活血、祛风方法（雷公藤免煎剂）的联合方案治疗大量蛋白尿。加用祛风药物如雷公藤免煎剂或中药方中加入祛风药如蚕茧壳、防风等。
4．内科基础治疗：主要包括：（1）治疗原发病 （2）消除可逆因素 性并发症。
5．护理调摄：
①.饮食护理：宜给予优质低蛋白，高钙低磷、丰富维生素饮食，少量多餐，可指导患者使用麦淀粉饼，忌辛辣、刺激、海腥类食物。
②.大便干结不通者，可予大黄粉3~5克泡水以清热通便。运用王不留行子耳穴帖压法的内外同治法。
③.适当运动。 （九）出院标准
1、病情稳定，主要症状水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等有所改善, 症候积分减少。 2、内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加＜10％；血肌酐无增加，或降 低＜10％。
（3）治疗急、 慢
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