斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复

斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复

斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复

北京大学人民医院眼科中心 牛兰俊

国眼肌学专业经过半个多世纪的发展，从业人员不断扩大，斜视治疗工作已普及至基层医院。虽然专业学组制定并公布了斜视疗效评价标准，但在临床实际工作中，该标准的执行还存在许多问题。部分眼科医师熟知视力、视野及色觉等概念，但对双眼状态下的单眼抑制、异常视网膜对应、双眼融合功能、立体视觉等概念缺乏认识。目前临床检查双眼视觉和立体视觉的方法和工具不够完善，甚至相对缺乏。虽然已有部分大型专科医院已将双眼视觉检查作为斜视临床常规检查项目，且部分单位也在逐步开展这些检查项目，但仍有相当多已开展斜视治疗的医院并未将双眼视觉功能和立体视觉功能等检查如视力检查一样，作为常规检查项目。国内文献报道的有关双眼视觉的研究也仅限于采用经典同视机检查一种方法，随机点立体视觉检查图在临床应用不够广泛，某些大样本斜视治疗研究在评估疗效时，甚至缺少双眼视觉检查的结果和数据。

为了提高斜视治疗效果，我们应充分认识到恢复双眼视觉功能的重要意义。从检查各类斜视患者的双眼视觉入手，分析患者双眼视觉功能损伤的程度，针对不同类型的斜视，认真做好手术前、后的各项检查工作，综合考虑检查结果，仔细设计手术方案，努力使具备恢复双眼融合功能条件的患者最大限度恢复和提高双眼视觉功能。

一、双眼视觉功能恢复的重要意义

在我们眼前是开阔而精细的三维世界。双眼视觉简而言之即是大脑视觉中枢对双眼输入的三维世界信息进行加工的过程，而加工后的物像与输入物像稍有差别。

立体视觉和深度知觉丧失者在日常生活中会遇到诸多困难。

只有获得双眼视觉，才能长期保持双眼视轴平行。Rosenbaum等[5]报道在具有周边融合功能者中，74% 可维持眼球正位；在没有融合功能者中，只有 45% 可维持眼球正位。显而易见，斜视患者获得双眼视觉后，再次手术的可能性明显下降。矫正斜视后，患者周边双眼视野可扩大；成年内斜视患者的周边双眼视野可扩大至30°。

斜视对身心健康可产生负面影响，尤其正在成长发育的学生，可能产生自卑心理，不

能充分显示自己的才干；由于社会偏见，就业、择偶时可能遇到困难，人际交往也可能受到挫折，造成极大的心理压力。在行斜视矫正手术有效矫正斜视之后，患者可恢复自信，成功地与他人交往；在寻找职业或发展事业的过程中，这种外观的改善和由此而产生的自信，可能成为成功的关键。

二、深入了解各类斜视的双眼视觉状况

如果双眼单视形成的基本条件遭到破坏，则双眼视觉的健全发育将受到干扰，而已获得的健全双眼视觉功能可出现失调。 只有深入了解患者的双眼视觉，才能准确预测治疗斜视后患者的视功能状态。

国内有关斜视患者双眼视觉的专题研究甚少。von Graefe 是该研究领域的创始人[6]。共同性斜视患者产生知觉适应后，在日常生活中不出现复视症状。用白色烛光作为视觉刺激，将红色玻璃放在注视眼前分离双眼，可以诱发出现复视症状，从而在视野中划出复视区和单眼知觉区。单眼知觉区即斜视眼的抑制区，一般均出现在斜视眼的中心视野区。 Lo Cascio 采用 von Graefe 的方法，第一个发现了斜视眼和注视眼的双眼视觉区和斜视眼的抑制区[6] 。

斜视眼的参与区具有两种形式：（1）以复视形式出现；（2）以双眼视觉形式出现（蜡烛呈粉红色），为一种异常的双眼视觉区，后来认识到这种形式的双眼视觉为异常视网膜对应。 Harms 让患者戴上红、绿眼镜，采用参与视野和暗点视野两种方法进行检查，发现注视眼黄斑中心凹对应的区域是斜视眼的抑制区，而斜视眼除注视区域参与双眼视野外，视野的大部分区域斜视眼均不能参与[6] 。

以后的研究采用正切屏或双眼视野的方法，使用红、绿眼镜或偏振光眼镜分离双眼，Bagolini 和 Ravalico 第一次选用双眼融合视标和参照视标，证明了小度数内斜视患者存在异常视网膜对应区[6]。Jamposky 和 Parks 的研究结果显示，无论斜视度数大小，内、外斜视患者均存在半侧视野抑制[6] 。内斜视的视网膜抑制位于视网膜的鼻侧，而外斜视的视网膜抑制位于颞侧。内斜视的抑制往往深于外斜视。而内斜视患者的暗点范围较小，抑制区的面积与斜视度数有关。 Pratt-Johnson 和 MacDonald[7] 、Pratt-Johnson 等[8]使用视野计和改良的 Lees 屏检查斜视患者的抑制状态，发现水平斜视患者除颞侧月牙形单眼视野区未被抑制外，斜视眼与注视眼视野重叠的部分几乎全部受到抑制，即斜视眼几乎不参与双眼视觉。大量研究结果证实，在斜视的知觉适应过程中，正常视网膜对应、异常视网膜对应和抑制可能同时存在。婴儿型内斜视患者的融合功能可能先天发育不良。出生后不久出现单眼斜视者，抑制可能导致出现弱视，甚至是重度弱视。

各类斜视患者抑制的深度、部位、范围各不相同。抑制最深的部位是斜视眼的黄斑部。发病越早，斜视病程越长，双眼抑制越明显，双眼视觉损伤的程度越重。

三、双眼视觉应成为常规检查项目

为了准确表示受检者视力的优劣，我们将视力划分为各种等级，从光感、手动、指数、低视力直到正常视力。双眼视觉的优劣和视力一样，可按等级划分，即从线状镜、 Worth 四点实验和后像实验可检查的光觉水平双眼视觉功能，到同视机采用形觉刺激，即画片可检查的双眼视觉功能，一直到随机点立体图检查的精细立体视觉。因此，斜视患者的双眼视觉功能恢复，既包括精细的立体视觉，也包括周边视网膜低水平的融合功能。

双眼视觉检查方法可大致分为3类，即抑制检查法、异常视网膜对应检查法及立体视觉检查法。大多数检查方法具有共同的不足之处，即检查的视觉环境不同于日常生活，双眼处于分离状态，这种分离可能导致检查结果与患者的实际情况存在一定差距，甚至完全不同，如临床常采用的同视机检查。因此，为了获得较为准确的检查结果，不应仅仅选用一种检查方法[9]。

立体视觉检查方法多种多样，各自具有不同的优缺点。随机点立体视觉检查图是最常用的检查方法之一，其优点在于无单眼线索，必须具有双眼视觉才能产生立体感觉；且立体图好似密码图，仅凭主观经验无法辨认，故检查结果可靠。 在评价斜视治疗的效果时，应根据斜视的类型，估计双眼视觉恢复的水平，选择不同的检查方法。

四、应推广使用三棱镜遮盖法

在我国制定的斜视疗效评价标准中，斜视度数必须采用三棱镜遮盖法进行检查。但国内的许多研究均仅采用角膜映光法检查斜视度数，这是一种粗略的方法。除特殊适应证外，临床检查斜视度数应选用三棱镜遮盖法。只有采用比较精确的检查方法，才能获得准确的检查结果。只有精确检查各个诊断眼位、看远和看近的斜视度数，才能鉴别诊断各类斜视，做好手术设计和手术效果的评估工作。Kushner 和 Morton[10] 指出只要矫正手术后残留斜视度数< 10△，86% (307/359）患者可获得双眼融合功能（线状镜检查结果）。 Eustis[11]和Fawcett等[12] 按斜视度数将矫正手术后的斜视患者分为4组：第 1 组为正位，第 2 组为间歇性斜视，第 3 组为显性斜视（斜视度数为 1△～4△），第 4 组为显性斜视（斜视度数为5△～8△）；按照该组别顺序，前者的立体视力明显优于后者。这个发现符合最新研究的发现[12]，即能够支持真正立体视觉的最大水平斜视度数为4△。 无论是成年斜视患者还是儿童患者，手术后的斜视度数与双眼视觉功能的恢复密切相关。在我国制定的斜视疗效评价标准中，完全功能治愈者的眼位须为正位，只能存在小度

数隐斜；部分功能治愈者为眼位存在小度数偏斜（斜视度数≤ 8△）。有关文献报道斜视矫正手术后，残留斜视度数 > 8△的患者可能不出现异常视网膜对应的神经生理过程[12] 。在斜视矫正术前应采用三棱镜交替遮盖法、术后应采用三棱镜遮盖去遮盖法检查隐性斜视或显性斜视的度数。仅采用角膜映光法进行检查不能满足现代斜视治疗工作的需要。 在 10 余年前我国制定的斜视疗效评价标准中，将治疗效果分为完全功能治愈、部分功能治愈和好转 3 个等级，均必须具备黄斑中心凹或周边融合功能，只有临床治愈不再要求恢复周边融合功能。最近，国外文献发表评论性文章，提出成年斜视患者斜视矫正手术的目的不应仅是美容的观点[5]，指出恢复融合功能应是首要目的。从美容到双眼视功能恢复，从儿童治疗斜视的目的是为了双眼视功能恢复，到成年斜视患者治疗目的的扩大，均是眼肌学专业临床工作的重大进步。

我们应认真执行专业学组制定的斜视疗效评定标准。虽然目前在临床斜视治疗工作中存在许多困难，如多数共同性斜视的发病机制至今尚在研究中；大部分共同性斜视患者双眼视觉遭到不同程度破坏，有的甚至严重丧失，表现出异常视网膜对应或深度单眼抑制；婴儿型内斜视可能存在先天性双眼融合功能缺陷；斜视患者眼球运动功能的损伤（眼外肌麻痹、纤维化及变性 ）至今尚无法完全治愈。但是，为了让更多斜视患者可以恢复双眼视觉，我们应更加努力工作，深入研究各种类型斜视的发病原因、双眼视觉的损伤情况，将双眼视觉检查和立体视觉检查作为斜视治疗过程中的常规检查项目；认真把握斜视治疗工作中的各个环节，选用精确检查方法准确测量斜视度数，合理设计手术方案，规范手术操作。矫正眼位是斜视治疗的关键一步，而双眼视功能的恢复应在斜视治疗中占有更重要的地位。