安全生产事故调查报告表-示例

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生产安全事故调查报告表

编号： 事故名称 事故者 出生日期 事故发生时间 事故类别 人员伤害 事 故详 细经 过及救援情况 性别 入职日期 事故发生地点 事故严重级别 部门 职位 见证人 事故财产损失 工号 联系方式 是否接受三级安全教育 工时损失 □是 □否 事 故造 成的 人员伤 亡和直 接经济 损失 事直 故原接原 3

页眉内容 因分析 因 间 接原 因 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 组员 组员 组员 笔录人签字 事故者签字 组员 组员 组员 总结事故教训 事故防范和整改措施 询问人签字 见证人签字 组长 调查小组组名员 单 组员 审 部 门主核 管 （签名） 年 月 日 3

页眉内容 安意 全负 责人 见 总经理 （签名） 年 月 日 （签名） 年 月 日 注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。

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