医疗机构注销申请书

批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号

医疗机构申请注销登记

注 册 书

医疗机构名称： （章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人 签字： （主要负责人）签字：

申请日期： 年 月 日

。

1

（一）主要事项登记

名称 地址 所有制形式 登记号（原医疗机/□□码□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开户银行 开户银行帐户 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

办理注销 登记提交 文件证件 登记琶□□□□□□□□□□□□□□□□□□[ 印模： 医疗机构 送交许可 证副本 公章情况 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备注 3

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 4

（四）归档和公告情况

文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公章 销毁 情况 销毁执行人： 销毁日期： ， 年 月 日 备注 5