三类医疗器械零售经营企业申报资料模板

医疗器械经营许可证

申 报 资 料

徐州XXXX眼镜有限公司

2017年05月

目录

1、医疗器械经营企业许可申请表 2、营业执照和组织机构代码证复印件

3、法定代表人、企业负责人身份证明、学历或者职称证明复印件 4、质量管理人员、体外诊断试剂验收和售后服务人员、植入和介入类医疗器械经营人员身份证明、学历或者职称证明复印件

5、拟经营角膜接触镜（不含角膜塑形接触镜）的医疗器械零售企业，提供专业技术人员的身份证明、学历或者职称证书复印件和相关职业资格证明复印件

6、组织机构与部门设置说明（含公司人员名单） 7、经营范围、经营方式说明

8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件 9、经营设施、设备目录

10、经营质量管理制度、工作程序（各环节相关记录表格）等文件目录(按照《医疗器械经营质量管理规范》第八条要求建立) 11、经办人授权证明

医疗器械经营许可申请书

企业名称：

申 请 人：

联系电话：

填报日期：

徐州XXXX有限公司 朱XX 年 月 日

13XXXX8373

填 报 说 明

1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸。

3、提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法

定代表人或委托代理人签字认可，注明日期。