附件1
护 士 延 续 注 册
申请审核表
山东省卫生厅制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构
填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历
学 位 护士执业证 书编号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康 状况 年 月 日 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 参加工作时间
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 单位电话 技术职称 职务 年 月 日
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