中医内科
第二章 心系病症 第一节 心悸
1、心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发作，往往兼有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。 2、《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”
“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，并以炙甘草汤为治疗心悸的常用方剂。 3、诊断依据
（1）. 自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。 ( 2）．伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。 ( 3）．发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。 4、惊悸与怔忡的鉴别
心悸可分为惊悸与怔忡 惊悸 思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发。 多为阵发性，可自行缓解。 病来虽速而病情较轻 实证居多 不发时如常人 5、证治分类 心虚胆怯 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。 镇惊定志，养心安神。 安神定志丸、 怔忡 等因素亦可发生。 常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。 病来虽渐但病情较重 多属虚证，或虚中夹实 不发时亦可见脏腑虚损症状 多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧多由久病体虚，心脏受损所致，无精神惊悸日久不愈，亦可形成怔忡 心血不足 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，补血养心，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳益气安神。 滋阴清火，养心安神。 归脾汤 天王补心丹合朱砂安神丸/知柏地黄丸（相火妄动） 阴虚火旺 心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。 心阳不振 舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，温补心阳，桂枝甘草龙骨牡安神定悸。 蛎汤合参附汤 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮脉象弦滑或沉细而滑。
瘀阻心脉
振奋心阳，宁心安神。
水饮凌心 肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，化气行水，
苓桂术甘汤/真武汤（阳虚水泛） 桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
黄连温胆汤
心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，活血化瘀，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
理气通络。 清热化痰，宁心安神。
痰火扰心
第二节 胸痹
1、胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 2、胸痹的临床表现最早见于《内经》。
《素问·缪刺论》又有卒心痛，厥心痛之称。
汉代张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。 把病因病机归纳为“阳微阴弦”
《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列
《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛。 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛 3、论述病因病机
本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因有关。
其病机有虚实两方面，实为寒湿、血瘀、气滞、痰浊、痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。 （1） 病因 .寒邪内侵
①寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。 ②素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。 .饮食失调
饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。 .情志失节
①忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。
②郁怒伤肝，肝失疏泻，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。
③气滞或痰阻，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。
.劳倦内伤
①劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。 ②劳倦伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。
.年迈体虚
本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。 （2） 病机
.主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。主要表现为本虚标实，虚实夹杂。
4、胸痹和悬饮的鉴别 胸痹 当胸闷痛 可向左肩内侧等部位放射 常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。 历时短暂，休息或用药后可缓解， 严重者可持续不缓解。 常伴心悸、气短等心系证候 5、治疗原则
标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉的治法；
本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。
6、证治分类
心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻心血瘀阻 背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂气滞心胸 时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 胸闷重而心微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴痰浊闭阻 雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。 卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤寒凝心脉 感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。 /丹参饮（血通脉止痛 暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 瘀轻证） 疏肝理气，柴胡疏肝活血通络。 散 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤 枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤/乌活血化淤， 血府逐瘀汤悬饮 胸胁胀痛 伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满 无 持续不解 有咳嗽、咯痰等肺系征候 通阳泄浊，豁痰宣痹。 辛温散寒，宣通心阳。 头赤石脂丸、苏合香丸（阴寒极盛，胸痹重证）
心肾阴虚
心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
滋阴清火，天王补心丹养心和络。 合炙甘草汤
生脉散合人
心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，
气阴两虚 声息低微，面色晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有
齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
参养荣汤/
益气养阴，炙甘草汤活血通脉。 （脉结代，
气虚血少，血不养心）
心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦
心肾阳虚 怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，
脉沉细迟。
参附汤合右
温补阳气，归饮/真武振奋心阳。 汤（阳虚水
泛）
附：真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病症，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。
第三节 不寐 1、
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活，工作、学习和健康。 2、
《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”
张仲景将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。 《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论。 3、
病理变化：阳盛阴衰，阴阳失交
病 位：主要在心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关 4、证治分类
①肝火扰心证：龙胆泻肝汤
②痰热扰心证：证机概要 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
代 表 方 黄连温胆汤加减
③心脾两虚证：归脾汤
④心肾不交证：六味地黄丸合交泰丸
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